經陰道自然腔道內鏡手術 應用于婦產科的臨床研究和探討

張海燕

（磐石市醫院，吉林 吉林 132300）

自然腔道內鏡手術（NOTES）是基于微創理念下的體表無瘢痕手術新實踐，經陰道NOTES及其技術在婦產科領域優勢明顯，由于不破壞功能性空腔臟器可得到廣泛應用，但面臨著新的問題和挑戰。為指導臨床合理應用經陰道NOTES，筆者對該術式在中國大陸的應用情況及其相關問題進行分析和探討。

1 臨床研究

1.1 治療子宮內膜癌

王延洲等[1]應用經陰道NOTES治療5例子宮內膜癌患者均成功完成手術，其中陰式和NOTES子宮切除分別為2例和3例，均在NOTES下切除附件；盆腔淋巴結清掃和前哨活檢分別為3例和1例，盆腔淋巴結清掃+腹主動脈周圍淋巴結切除1例。手術時間130～235 min（中位數195 min），術中出血量50～200 mL（中位數100 mL）；術后住院時間4～9 d（中位數5 d），腸道功能恢復時間12～32 h（中位數17 h），12 h疼痛評分1～2分（中位數1分），24 h疼痛評分1分，隨訪時間中位數4月，陰道殘端切口均愈合良好，可見NOTES可安全、有效地用于子宮內膜癌全面分期手術，但要進一步行臨床研究。

1.2 全子宮切除

張俊吉等[2]選擇擬行腹腔鏡全子宮切除術+雙側附件或輸卵管切除術的12例良性子宮疾病、子宮內膜不典型增生或子宮頸上皮內瘤變患者為研究對象，經陰道NOTES均成功完成，無中轉傳統多孔腹腔鏡或開腹手術；患者年齡（49.17±4.28）歲，平均產次1.5次，平均BMI23.9 kg/m2，子宮重量（105.83±39.19）g；手術時間（98.92±13.39）min，術中出血量（53.75±21.33）ml；術前與術后血紅蛋白無明顯變化（P＞0.05），術中及術后均無并發癥發生；術后住院時間（2.5±0.52）d，胃腸功能恢復時間（9.42±2.81）h，視覺模擬評分（3.00±0.74）分，隨診時間（4.17±2.04）月，陰道殘端切口均愈合良好，無瘢痕形成。可見經陰道NOTES全子宮切除+雙側附件或雙側輸卵管切除安全可行，手術效果與傳統及單孔腹腔鏡手術相當，手術無切口瘢痕，美容效果和術后康復優于前兩者。

張旭垠等[3]選取的10例行NOTES輔助腹腔鏡下全子宮切除術非脫垂子宮良性疾病和20例行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）患者均順利完成手術，無中轉開腹/經腹腹腔鏡手術，術中均未輸血，未見圍術期并發癥發生；NOTES組術后12hVAS評分、拔除尿管時間和住院時間顯著低于LAVH組（前者P=0.003，后兩者P＜0.001），手術時間、術中出血量差異均不顯著，可見經陰道NOTES輔助腹腔鏡下全子宮切除術簡便可行安全有效，較腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術更加微創。

1.3 治療異位妊娠

劉海元等[4]選擇8例經陰道NOTES異位妊娠患側輸卵管切除術者為研究對象，均成功完成手術，無中轉傳統腹腔鏡手術或開腹手術，無并發癥發生；患者年齡（33±4.8）歲，BMI（24.2±1.8）kg/m2，陰道分娩（1.5±0.8）次，停經時間（52.3±4.9）d，術前血β-HCG（10280±7948.6）U/ml，腫物大小（2.75±0.5）cm，子宮直腸窩積血（105±98.3）mL，手術時間（41.9±3.7）min，術中出血量（8.4±5.6）mL；術后隨訪血β-HCG水平下降理想，陰道傷口愈合良好，可見經陰道NOTES可安全有效切除異位妊娠輸卵管，應進一步評估其完整臨床應用。

1.4 卵巢囊腫剝除術

朱一萍等[5]以10例行NOTES卵巢囊腫剝除術患者為研究對象探討其可行性和安全性，其中1例因卵巢門出血略活躍、縫合困難影響手術進展的雙側卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并多囊卵巢綜合征患者中轉傳統腹腔鏡手術，其余均順利完成手術，手術均無并發癥和輸血；9例患者平均手術時間78.3 min，術前后血色素平均差值18.3 g/L，平均術中出血量23.3 mL，術后24hVAS平均0.55分，平均恢復排氣時間17.5 h，平均住院時間4.7 d，可見NOTES卵巢囊腫剝除術后切口疼痛感較輕，具有術后恢復快、腹部無瘢痕、美觀的優勢，選擇合適病例并掌握手術技巧，應用該術式剝除卵巢良性囊腫安全可行。

2 術式和優勢

2.1 術式

陰道后穹隆切口適合卵巢良性腫瘤和直徑＜8 cm實體標本，陰道前穹隆切口適合子宮內膜異位癥和慢性炎癥道和道格拉斯窩粘連，陰道后壁中斷切口適合直徑≥8 cm卵巢實性腫物及肌瘤結節或次切子宮體。

2.2 優勢

①陰道是得天獨厚的自然腔道，陰道壁延展性好，可更快更容易取出標本。②婦科手術在盆腔操作，經陰道取標本符合自然邏輯，為最合理路徑。③婦科已經普及腹腔鏡技術，醫生經陰道操作有更明顯優勢，學習曲線更短。④可避免防置取物袋擴大腹部切口10～15 mm，Trocar切口5和12 cm切口疝發生率分別為0%和3%。⑤適應癥較臍單孔腹腔鏡手術更寬。⑥經陰道取標本僅在腹部存留3～4個不足1 cm切口，能最大程度保留腹壁功能，較大程度堅強腹壁疼痛壓力和心理壓力。

3 手術并發癥及其面臨問題

3.1 手術并發癥

術者經驗不足、器械置入困難、嚴重盆腔內臟器粘連等因素的存在，經NOTES可能損傷與陰道臨近的腸管、輸尿管、膀胱等臟器，術中術后能引起陰道殘端出血、血尿、腸梗阻等并發癥，感染和切口疝發生幾率極低，與不孕和性功能障礙是否相關還無定論[6]。為預防和降低術中臟器損傷的發生，應做好術前準備工作，術時取頭低腳高位并盡量傾斜手術臺。

國內相關臨床研究幾乎未報道有并發癥發生，可能與樣本數量有限、未引起研究者重視等因素有關。

3.2 面臨問題

目前中國大陸經陰道NOTES既有報道所選均為小樣本臨床資料，該技術有效性和安全性缺乏大規模臨床驗證，缺乏前瞻性多中心研究證明患者獲益程度，應進一步評價其臨床應用價值。經陰道NOTES在婦產科應用有一定可行性，目前手術器械是限制該技術發展的最關鍵因素，且存在諸多潛在風險因素。經陰道NOTES治療女性盆底功能障礙性疾病時，操作空間狹窄及操作難度較大，應用受到限制[7]。

傳統陰式手術和非陰道NOTES應用經驗為經陰道NOTES提供了理論和技術基礎，加之后者更加微創，體表無手術切口，較少干擾內環境，符合審美標準，能減少術后疼痛、術后恢復快等，應用前景廣闊。應嚴格掌握手術適應癥和技巧[8]，充分考慮其潛在風險，保證獲得良好手術效果。