以脾胃為樞扭結合五臟治療失眠案例分析

王渙群 卞煒( 重慶永川區中醫院腦病科，重慶，4060； 重慶永川區中醫院康復科，重慶，4060)

失眠為陰陽失調，陽不入陰，陰陽失交所致[1-2]。睡眠的生理基礎[3]是陰陽交和、平衡，陰陽失交，陽不入陰，陰不斂陽，致使魂不守舍，故而發為失眠。該病多由情志過極、勞逸失度、久病體虛、飲食不節等引起，陰陽失調、陽不入陰所致。《靈樞·口問》云:“衛氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。詳細闡述了睡眠的生理基礎，即衛氣的正常運轉、陰陽交替是睡眠正常的根本保證。若衛氣運行失常，營衛失和，必然會影響睡眠甚至失眠。人的精神白天向外，夜間精神要回向內才能達到好的睡眠，如果向內的精神不能收斂，就會失眠。陰陽失交致失眠分為3類[4]:一為陰虛，因陰液虧虛不足以收斂陽氣，導致衛氣常行于外，故而失眠；二為陽盛，為陽氣太盛致陰氣相對不足，導致陽氣浮越于外而致失眠。三為邪阻，所謂邪阻，就是人體的病理產物或病理狀態阻礙了“陽入于陰”的道路。

1 病例詳情

某，女，29歲，護士。

一診：從小失眠，不易入睡，睡后易醒，心慌多夢，反復糾結，控制不住思考，經常頭暈，食欲二便調。舌質淡白，苔中下部薄黃微膩；脈象：右寸關弦大，右尺沉細無力；左寸細數，尺脈沉細無力。BP:98/56 mmHg。MTL 214.87 pg/mL。

中藥5劑，1劑/d，水煎500 mL，口服：麩炒白術30 g、首烏藤30 g、北沙參30 g、山茱萸30 g、黃芩片5 g、干石斛30 g、鉤藤30 g(后下)、郁金20 g、白芍20 g、干姜3 g、敗醬草10 g、桂枝10 g、煅磁石10 g、黃芪30 g、麥冬10 g、炒酸棗仁30 g。

二診：患者失眠稍有改善，仍易醒，反復糾結，控制不住思考，經常頭暈，食欲二便調。舌質淡白，苔中下部薄黃微膩；脈象：右寸關弦大，右尺沉細無力；左寸細數，尺脈沉細無力。BP:102/56 mmHg。MTL 222.82 pg/mL。

上方去桂枝10 g、煅磁石10 g、黃芪30 g、麥冬10 g、炒酸棗仁30 g、加焦山楂30 g、連翹10 g、柴胡12 g、川牛膝10 g、赤芍10 g、疏肝和胃解郁熱。

中藥5劑，1劑/d，水煎500 mL，口服:白術30 g、首烏藤30 g、北沙參30 g、山茱萸30 g、黃芩片5 g、干石斛30 g、鉤藤30 g(后下)、郁金20 g、白芍20 g、干姜3 g、敗醬草10 g、焦山楂30 g、連翹10 g、柴胡12 g、川牛膝10 g、赤芍10 g。

但患者訴療效不佳。使用艾司唑侖治療失眠，睡眠時好時壞。

三診：患者不易入睡，睡后易醒，心慌多夢，因長期上夜班近半年失眠病情加重，月經量少，稍推后，舌質淡白苔薄稍膩脈細數滑，重按稍差，右寸關滑，尺稍弱。MTL 211.43 pg/mL。

中藥4劑，1劑/d，水煎300 mL，口服:黨參片20 g、白術20 g、琥珀10 g(沖服)、山藥20 g、醋鱉甲10 g(先煎)，大棗10 g、制何首烏10 g、升麻10 g、淡豆豉10 g、炒金櫻子肉10 g、當歸20 g、天冬10 g、茯神木20 g、法半夏10 g、薏苡仁10 g。

四診：患者心悸失眠加重，平躺時可聽到心跳聲，心率100次/min左右，予以美托洛樂12.5 mg/bid后心悸癥狀稍有減少，心率減為80次/min左右，失眠，整夜無法入睡，舌質淡白苔薄稍膩脈細數滑，重按稍差，右寸關滑，尺稍弱。MTL 202.14 pg/mL。

中藥4劑，1劑/d，水煎500 mL，口服:鉤藤30 g(后下)，麥冬10 g、五味子10 g、麩炒白術20 g、白芍20 g、龍骨20 g、黃芩片5 g、敗醬草10 g、干石斛30 g、北沙參30 g、首烏藤30 g、桑葉30 g、山茱萸30 g、炒酸棗仁30 g、法半夏10 g。

五診：患者睡眠可，夢多，舌質淡白苔薄稍膩脈細數滑，重按稍差，右寸關滑，尺稍弱。

中藥5劑，1劑/d，水煎500 mL，口服:麥冬10 g、桑葉30 g、法半夏10 g、敗醬草10 g、五味子10 g、首烏藤30 g、龍骨20 g、黃芩片5 g、山茱萸30 g、炒酸棗仁30 g、北沙參30 g、鉤藤30 g(后下)、白芍20 g、麩炒白術30 g、干石斛20 g MTL 243.15 pg/mL。

患者失眠明顯緩解，無心慌胸悶，次日精神可。近半年來未再復發。

2 討論

該患者長期慢性失眠，心肝血虛，久病及腎則心腎不交出現不易入睡，睡后易醒，心慌多夢，反復糾結，控制不住思考，食欲二便調。舌質淡白，苔中下部薄黃微膩；脈象：右寸關弦大，左寸浮細，尺脈沉細無力。五行之中，各有陰陽，陰生五臟，陽生六腑。陰陽通過升降出入，升降有度，肝氣上升肺金斂降，腎水下降心火上升，臟腑周流，升是為了更好的降，降是為了更好的升，升降協調運動，臟腑氣血周流起來，保持著正常的衛氣運行。

上述病例中，一診、二診、四診有相同的藥物：麩炒白術、首烏藤、北沙參、山茱萸、黃芩、干石斛、鉤藤、郁金、白芍，補肝腎解郁降肺，肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾。雖然脾胃為氣血生化之源，并未用大量補脾藥物，氣血由脾胃生化而來，不等于要大量健脾藥物，基本方以升肝降肺來調理脾胃，患者明顯右寸脈弦大，說明肺氣不降，氣統于肺，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣布也，所以通過降肺氣來升肝，肝升則不郁，心火可以下滋腎，腎水可以升木，陰陽升降平衡則安然入眠；二診中加入焦山楂、連翹、柴胡、川牛膝、赤芍解郁清肝熱，肝升不起來更加重了失眠；三診中大量升麻、淡豆豉、炒金櫻子肉、當歸、天冬、茯神木、法半夏補肺氣，肺氣不降則肝氣不升，心脈受阻則心跳加快。在四診、五診中通過降肺金升肝木睡眠改善明顯。故諸多經典的失眠學說，如“陰陽說”“神主說”“氣血說”“營衛說”與中醫的“胃”都有密切的聯系[5]。如陰精的虧損，封藏力差，肝膽疏泄失常，脾運化失常，生血之力差影響睡眠，其他臟腑功能改變對脾土的氣化產生變化都會對睡眠產生影響，失眠的問題是陰陽的升降出入出了問題，在升降出入的過程中脾胃發揮著重要的樞紐作用，失眠輕重與腦腸肽相關性，胃腸是人的第二大腦[6](腹腦或腸腦)，它是腸神經系統，脫離了中樞神經系統支配的獨立活動系統，幾乎所有中樞神經系統中的遞質和調質均存在于腸神經系統中，大腦[7]通過交感或副交感神經的傳入或傳出調節腸神經系統活動，而腦腸肽作為神經遞質在神經的傳導過程中發揮著重要作用。