血液透析過程低血鉀引起心律失常的研究現狀

彭慧妍，徐智萍

（深圳市福田區第二人民醫院，廣東 深圳 518049）

在對患者實施血液透析期間存在較高概率表現出心律失常的現象，經美國HEMO研究發現，對于納入維持性血液透析1846例患者保持平均2．84年的隨訪發現，存在31%概率表現出心律失常現象。并且對西班牙一項多中心前瞻性研究進行分析發現，共納入1710例血液透析患者，最終存在11.6%概率表現出血液透析中心律失常現象。欒韶東等對深圳地區168例透析患者進行研究，針對其結果進行分析發現，患者患有低鉀血癥、年齡＞50歲、血紅蛋白＜80 g/L，超濾量＞3kg/次，基礎心臟病等系列因素同透析過程中表現出心律失常均呈現出相關性。

透析中心律失常多發生在透析開始后2～4 h，其中低鉀血癥是房顫發作的獨立危險因素。低血鉀比高血鉀存在更強的風險，即使最小血清鉀濃度的變化都可能會引起CKD患者呈現出心律失常的現象。

1 低血鉀導致心律失常機制分析

對于正常人體內主要包括50mg/kg鉀總量，于細胞內液中98%體現為陽離子形式，而對于3.5mmol/ L- 5.5 mmol/ L為正常血清 K+ 濃度。在對患者實施透析期間，主要利用對流(15%)以及彌散(85%)完成鉀離子清除，并且每次透析治療清除鉀離子約為70-150mmol。現在臨床大部分使用都是鉀離子濃度為2.0 mmol/ L的透析液。楊飛等研究結果顯示，臨床上使用鉀離子濃度為2.0 mmol/ L透析液鉀離子平均清除量60.3±6.2 mmol。透析期間，因為細胞外鉀濃度呈現出迅速降低的現象，理論分析細胞內鉀主要于細胞外發生轉移，但實際觀察發現，細胞外鉀降低會使得患者心肌細胞膜鉀電導呈現出一定程度降低，使得鉀外流表現出減少現象，從而使得靜息電位負值有所降低。此外患者細胞外鉀濃度降低以及心肌興奮性增高后，會導致鈣內流抑制呈現出一定程度下降，使得心肌有效不應期有所縮短，最終呈現出心肌興奮性增加情況，所以存在較高概率表現出心律失常現象。

2 血液透析患者透析過程低鉀血癥的影響因素

（1）尿毒癥患者腎臟的排鉀能力下降或喪失，為減少透析前高鉀血癥，臨床上通常予透析液鉀離子濃度(KD)≤2．0以將足量鉀清除，透析后往往表現出輕度低鉀血癥的現象。

（2）透析患者胃納差，飲食不規律，鉀的攝入減少，導致透析患者在進行透析前就已經存在低鉀或血鉀偏低的情況。

（3）患者存在體液大量丟失的情況，如長期嘔吐、腹瀉或大量出汗。

（4）體內表現出鉀分布異常的現象，例如準備大量葡萄糖對患者注射后，特別在同胰島素聯合應用后，會導致細胞內表現出K+ 轉入。

（5）維持性血液透析患者多伴有代謝性酸中毒，透析過程中代謝性酸中毒的糾正可促使細胞外的鉀向細胞內轉移。

（6）維持性血液透析患者多合并高血壓，排鉀利尿劑在降壓的同時可使鉀丟失過多，大劑量的鈣通道阻滯劑可使細胞攝鉀增加。

3 血液透析過程低鉀血癥引起的心律失常的觀察

臨床工作中部分低鉀血癥容易與低血糖癥狀相混淆，因此低鉀血癥的護理觀察與判斷尤為重要。

（1）輕度低血鉀(血鉀3～3.5 mmol／L)多無臨床癥狀，隨著血鉀濃度進一步下降，可出現全身乏力，惡心，嘔吐，腹脹，反應遲鈍，嗜睡或昏迷等一系列并發癥，嚴重者可出現心律失常，甚至危及生命，癥狀的出現與血鉀下降的速度有關。

每次透析期間，安排護理人員就患者的血壓、癥狀以及心臟等進行觀察，如果呈現出心律失常現象，需要合理展開12導聯心電圖檢查，必要時行床邊心電監護。記錄患者出現的癥狀，并記錄下發生的時間，同時檢查血電解質。

（2）有研究表明，維持性血液透析患者室性心律失常的發生同QT間期增大表現出顯著相關性，透析期間因為酸中毒快速糾正以及鉀離子濃度快速變化，會使得QT間期呈現出一定程度增大，從而使得透析過程中以及完成透析后短時間表現出室性心律失常的現象。QT離散度越長，發生惡性心律失常的可能性就越大，QT離散度＞60 ms時即可作為預測惡性心律失常的一項敏感指標，一旦其＞100 ms,則提示是高危患者，能夠較為準確的預測惡性心律失常的發生。

4 血液透析過程的補鉀途徑及安全性

血液透析中發現低鉀血癥應積極補鉀治療，但補鉀量需謹慎。

（1）傳統主要對原發病進行對應治療，并且準備鉀鹽對患者進行補充，如果無法口服，則選擇靜脈注射方式進行干預，但是在補鉀期間，濃度不可過快過高，否則出現高血鉀其結果更為嚴重。

（2）大量國內外文獻提出，低血鉀者在血液透析時適當提升透析液的鉀濃度，采用個性化的透析液更為安全，推測其原因是應用該鉀濃度透析液時體內血鉀濃度的波動相對緩和，故對心肌細胞電生理活動的影響相對較小。

5 展 望

針對血液透析過程中由于低鉀血癥引起的心律失常，現在大部分研究都傾向于支持提高透析液鉀離子濃度至3.0-3.5 mmol／L，能夠確保透析患者心律失常發生率呈現出一定程度降低，并且不會導致透析前高鉀血癥以及血鉀水平有所增加。此外，同2.0 mmol／L透析液濃度比較，2.5 mmol／L的有效應用，會使得嚴重心律失常發生率呈現出一定程度降低，但是會使患者透析前高鉀血癥發生率呈現出一定程度增加。分析同完成透析后實施血鉀檢測，通過一次高效率透析后1—3 h，患者血清鉀水平仍會表現出升高現象，對此血鉀測定時間需要選擇在透析后2～3h展開，以對血鉀真實水平進行反應。透析期間，存在諸多因素會對鉀離子清除速率產生影響，同透析液鉀濃度、飲食攝入、透析時間、透析器效能、腸道排泄以及透析頻次均表現出相關性。還有研究表明透析過程不同血鉀濃度均有心律失常發生，透析過程因電解質引起心律失常的發生主要可能還是由于血鉀的下降速率引起，但是下降多少即容易引起心律失常尚未見相關調查研究。透中補鉀的獲益情況還存在爭議，對于醫務人員，需要審慎地密切監測血液透析患者的血鉀水平。