脛骨橫向骨搬移術治療9例下肢慢性缺血性疾病的療效觀察與護理

蔣躍菊

（重慶長城醫院創傷修復顯微外科中心，重慶400041）

下肢慢性缺血性疾病是因下肢動脈狹窄或閉塞而引起的一系列疾病，包括動脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎及大動脈炎、糖尿病足等，我國60 歲以上老年人發病率在20%以上。常見癥狀有間歇性跛行、缺血性靜息痛、潰瘍長期不愈和皮膚顏色改變、組織壞死等，患者常因忍受不了疼痛而選擇截肢，嚴重影響患者生活質量。對于下肢缺血性疾病，內科保守治療效果不佳，2016年10月-2017年12月，我院通過脛骨橫向骨搬移術治療，取得了顯著的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例；下肢動脈硬化閉塞癥3例，下肢血栓閉塞性脈管炎2例，糖尿病足4例。年齡44～85 歲，平均76.7 歲。4例發生足趾缺血性壞死，間歇性跛行15～80 m；9例均有夜間靜息痛，靜息痛病史2個月～3年；伴有足趾與跖趾關節處潰瘍3例，潰瘍面積：（1.5～2.0）cm×（7～8）cm，足趾干性壞疽1例。術前雙下肢動脈彩超與CT 成像血管造影：脛前與腓動脈閉塞3例，脛前與足背動脈閉塞3例，腘動脈閉塞、脛前動脈重度狹窄2例，右側髂血管閉塞、股動脈中遠端閉塞，遠端經側支顯影，右側脛前動脈軟癍塊伴管腔重度狹窄、足背動脈重度狹窄1例。

1.2 治療方法

在脛骨中下1/3 開一長10.0～12.0 cm，寬1.8～2.0 cm 的脛骨窗，分離骨搬移塊，注意不要損傷髓腔內骨髓，使其形成可活動的骨瓣，在骨塊上安裝并調整脛骨搬移架。術后第7 天開始骨搬移（2例因年齡大，腫脹明顯，第10 天開始骨搬移），每日向外搬移1 mm，分4～6 次完成，持續21 d。維持3 d 后每日往回搬移1 mm，分4～6 次完成，再21 d 后結束搬移。固定4 周，復查X 線片，待骨窗基本愈合后拆除外固定支架。

1.3 治療結果

本組8例腘動脈以下動脈閉塞或狹窄所致的下肢缺血性疾病癥狀明顯改善，2例術后3 d 足背與足趾皮溫明顯升高1℃～2℃，6例7～10 d 皮溫較術前改善明顯，1例股動脈管腔接近閉塞患者無明顯改善。所有患者靜息痛減輕，潰瘍面無擴展，1～3周后潰瘍面開始縮小，4例足趾缺血性壞死與1例干性壞疽行足趾切除術后，Ⅰ期愈合。骨搬移結束后彩超與CT 復查：新生血管網豐富，部分原閉塞動脈管腔轉為輕度狹窄。術后3個月回訪，患者靜息痛消失，能正常起居，間歇性跛行癥狀完全緩解；1例合并有髂血管閉塞、股動脈閉塞，癥狀改善不明顯，選擇截肢。

2 護理

2.1 術前護理

患者長期被病痛折磨，消極情緒明顯，脛骨橫向骨搬移術給他們帶來了希望，但又害怕效果不好，客觀向患者及家屬介紹此手術的原理及可能出現的愈后，使其能正確面對。

一般護理：患者入院后鼓勵在床上適當活動，做抬腿運動，觀察并記錄患者的癥狀與體征，重點監測皮溫、潰瘍面大小、靜息痛的時間與程度。

2.2 術后護理

一般護理：術后禁食6 h，心電監護生命體征。術后12 h 內，注意患者肢端感覺、活動及皮膚微循環情況，出現明顯疼痛者酌情給予止痛藥。術后第2天起，加強肢體功能康復訓練，如壓膝、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、足趾及踝關節屈伸鍛煉，每日3～5 次，每次0.5 h 以上。鼓勵患者在病床上進行主動肌肉收縮及被動活動，改善患肢血液、淋巴循環。如果患者全身情況允許，即應鼓勵患者扶持助行器下地，患足適當負重行走。術后5～7 d，拆除包扎敷料，顯露傷口及針道。如患者針道皮膚周圍因滲透黃色液體干燥后形成帽狀干痂，提示鋼針與周圍皮膚之間已經自然適應與固定，切不可將這層保護性的干痂去掉。抬高患肢15°～30°，以促進靜脈回流減輕腫脹，密切觀察皮溫、皮膚顏色、毛細血管充盈度、趾端活動、足背伸運動、肢體有無麻木感等情況，如出現皮膚蒼白、發涼、發紺、脈搏減弱或消失等情況，應及時報告醫生處理。

脛骨橫向搬移外固定支架的護理：針孔必須保持干燥、干凈，禁止涉水。術后每日數次對針道口以75%酒精消毒，預防感染。做好支架固定處皮膚的觀察，如針孔發紅、腫脹、疼痛，及時更換紗布并消毒；若出現針道明顯感染、鋼針松動及斷針要根據具體情況進行鋼針更換或拔除。若有蒼白與發紺，應及時報告醫生，暫停搬移。本組病例中，僅合并有股動脈閉塞者皮膚逐漸發紺變黑，停止搬移。下地行走后或平常針孔出現滲血或滲黃色液體時不必恐慌，其原因是下地后正常針孔滲血或組織液、淋巴液滲出，只需用棉簽將周圍擦干即可，針孔處不需處理，尤其結痂封閉針孔，創造針孔封閉環境，這樣大大減少感染幾率。

術后第7 天開始向外搬移骨塊，對于腫脹明顯者可適當延長時間，待腫脹消失后再進行搬移，每日1 mm，分4～6 次搬移，每4～6 小時一次，持續21 d，共21 mm。搬移過程中觀察皮膚有無顏色改變與感染等。

癥狀觀察與護理：術后第3～10 天，8例成功患者陸續感到曾經的劇烈疼痛開始緩解，皮溫升高，經過近兩周骨搬移后疼痛已經基本消失，1例足背動脈能捫及。

脛骨橫向骨搬移術是一種應用Ilizarov 生物學理論-張力、應力法則的技術，通過生物組織緩慢牽拉產生一定張力而刺激組織的再生和活躍生長，全新生長出一套微血管系統與末端微血管系統吻合，從而增加下肢血液循環，使缺血組織壞死得到控制，直至痊愈。此技術是對糖尿病足和下肢慢性缺血性疾病（血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化等）的全新治療方法，也是目前業內公認的治療缺血性足病最好、最有效的措施，為下肢慢性缺血性足病的患者帶來了希望。