肝硬化合并上消化道出血患者的延續護理進展

計 娜，周曉亮*

（句容市人民醫院 ，江蘇 句容 212400）

肝硬化近年來已是我國最嚴重的公共衛生問題之一[1]，肝硬化是各種因素導致慢性肝損害的終末期纖維化疾病，肝硬化上消化道出血是指胃、十二指腸和胰膽、屈氏韌帶上的食管等部位由于病變引起出血，患者通常起病急、出血量多，病死率高，臨床常表現為嘔血及黑便等[2]。

肝硬化早期無明顯癥狀，晚期因肝臟硬化、肝小葉結構，肝血竇壓力升高，導致門靜脈高壓和肝功能減退，從而發生上消化道出血、原發性肝癌、門靜脈血栓形成、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征、電解質和酸堿平衡紊亂等并發癥，累及多器官、多系統。早發現、早預防、早診治對阻止病情進展非常重要[3]。由于發生肝硬化時，肝臟已經發生實質性的損害，臨床治療效果并不明顯[4]。

肝硬化患者因上消化道出血死亡約50%左右[5]，而大出血患者搶救成功后2周內再次出血的發生率高達90%[6]，盡管醫療水平取得了突破性的進展，肝硬化上消化道出血的死亡率大大降低，但依然高達 14.5% -30.0%[7]。但由于部分醫療機構缺乏對此類患者出院后延續管理的重視 ，病情惡化加重再次入院的情況很多[8]。肝硬化患者病情發展是一個長期過程，需要患者及照顧者花費時間并學習新的技能才 能實現。因此，發展我國的肝硬化病人延續護理，不僅有助于提升肝硬化患者的護理質量，也將對病人的生存質量起到積極的作用。本研究就肝硬化合并消化道出血的患者延續護理方面的研究國內外現狀綜述如下。

作者簡介：計娜，女，1989年10月，護師，本科 ，通訊作者：周曉亮，副主任護師

1 延續性護理的概念及現狀

目前關于延續性護理的概念國內外學者從不同角度給予不同的詮釋，美國老年護理協會將延續性護理定義為用以確保患者在不同醫療場所或同一場所的不同照護水平之間轉移時，其健康照護服務具有協調性及延續性的一系列活動[9]。 美國延續護理聯盟（Care Continuum Alliance）從人群健康的角度出發，認為延續性護理還包括患者在健康狀態改變時的轉移及在護理提供者之間的轉移，它是綜合性、協調性和整合性的醫療服務，能夠促使不同健康狀態及照護環鏡中服務質量和價值的持續改進。

在我國，護理研究關注的重點主要是放在從醫院到家庭/社區這一轉移階段，因而美國老年護理協會關于延續性護理的定義有更好的可操作性，更符合我國現階段基本國情的要求，也就是說延續護理是指在圍出院期開展的旨在促進健康照護連續性和協調性的系列活動，其最終目的在于促進患者更加安全梳理的從醫院到家庭/社區，改善其出院后結局[10]。

2 肝硬化患者并發上消化道出血患者的延續性護理的重要性

國務院“十三五”衛生與健康規劃中指出，慢性病管理是“十三五”建設時期面臨的重要機遇和挑戰；并要求健康服務體系持續完善，更好滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求和多樣化、多層次健康需求[11]通過調查分析護理人員對延續性護理的認知現狀，發現較多二級甲等及以下醫院的護理人員對延續性護理不了解[12]。提示應積極關注二級甲等及以下醫院在延續性護理服務相關知識的培訓力度及延續性護理提供者的需求，與雷佳芳和莫蓓蓉[13]的觀點一致。

現階段患者在住院期間能夠接受到精心的治療及護理，并可以明顯的改善和控制其臨床癥狀，但絕大部分醫療機構對此類患者出院后的延續性護理管理方面缺乏重視，其導致的結果就是出院后30d的再入院率已經高達19%[14]。肝硬化作為一種慢性疾病，更加需要在院外進行持續有效的治療控制，故對出院后患者的病情觀察和保健知識普有很大的必要性[15]。隨著人民生活水平的提高，醫院之間競爭日趨激烈，患者對醫院的信任不僅僅取決于醫療質量作，更在于創新性的管理和服務模式。醫院不僅要重視患者住院期間的醫療服務質量，還需強化出院后的醫療關愛，才能盡可能的滿足患者的照護需求[16]。

3 肝硬化合并消化道出血患者的延續護理的形式及內容

3.1 成立延續護理小組

徐媛媛等[17]研究中成立肝病健康管理小組，以科主任任組長，護士長任副組長，由4名醫生、12名護士組成管理小組，組長的職責是引導、 監督、支持和管理團隊工作；副組長重點協調醫護溝通、小組品牌創建、宣傳和小組成員工作質量的監察；醫生成員需要具10年以上肝病科專科診治及經內鏡治療食管胃靜脈曲張出血資質，負責上消化道出血患者的常規內鏡治療、就診、復診、隨訪等；高年資的護士主要是負責圍術期護理、核查與落實出院計劃制定、實施規范的延續護理、指導應用肝病手冊、組織醫患聯誼大講臺、數據收集等，各司其職。

3.2 建立個人信息檔案

電子化患者健康檔案內容包括患者姓名、年齡、性別、住院號、入院時間、出院時間、聯系方式、隨訪內容等基本信息及患者所有內鏡治療詳細情況及復診時間，一式兩份，其中一份在科室信息系統中留存，另一份加入肝病患者健康檔案手冊。護理人員依照約復診時間排序，電話告知患者及家屬每3～6個月監測一次肝功能及凝血功能，密切觀察血清白蛋白、血清膽紅素和凝血酶原時間的動態變化。

3.3 發放健康指導手冊

將常見的肝病知識通過通俗易懂的文字和卡通圖片制作成健康指導手冊，使患者及家屬了解肝內科常見病發病原因及防治措施等相關知識，有利于出院后患者及家屬的自我看護。

3.4 家庭訪視

肖春利研究[18]中干預組患者接受家庭護理干預，由住院期間患者的責任護士采用電話或上門形式對患者及家屬進行家庭護理干預，每周 2 次，每次 30 ～ 45 min，結果干預組出院后3個月和6個月功能領域各項評分和整體生活質量評分均明顯高于對照組。

3.5 微信

微信是目前國內普及性最廣的網絡信息交流手段之一，譚柳純等研究[19]采用微信構建肝硬化患者出院健康管理平臺，進行健康管理微信對患者要求高，無意識障礙，思維語言表達能力正常，擁有并會使用智能手機，且在家中信號良好等[20-21]。覃喜香研究中示[22]出院前建立微信群，告知加入微信群的意義和目的，經患者或家屬同意后共同加入延續性護理微信群，并指導微信群使用方法，利用微信每天上傳與疾病相關的語音、視頻、文字，同時與患者通過微信進行互動，患者之間也可進行經驗交流，及時糾正不良的生活習慣，結果示干預組的服藥依從性及飲食依從性均明顯高于對照組，研究結果表明 患者在微信平臺積極交流、互相監督，依從性得到顯著提高，改善患者的生活質量。

3.6 電話指導與隨訪

肝硬化合并上消化道再出血的常見誘因有飲食不當、服藥依從性差、腹內壓增高、過度勞累、情緒不穩定等，其發生、發展與患者的遵醫行為密切相關，而遵醫行為又與患者的知識、態度、信念、家庭支持等密切相關，而肝硬化患者受疾病的長期折磨，導致心理壓力增高，在遵醫方面存在各種困難。因此開展隨訪護理顯得格外重要，通過電話隨訪經常指導、提醒患者遵從醫囑，從病因學角度制定預防性護理措施，在飲食、活動、心理等多方面進行細致指導，可有效降低急性上消化道出血的發生率。覃喜香等研究示也采取電話回訪的方式進行延續性護理，在心衰、糖尿病、腦卒中及產婦等臨床方面推廣應用[23]。雖然很多醫院采用并實施，但是尚處于初步發展階段，常規電話隨訪仍存在各種各樣的問題，有待改善和提高。

隨著優質護理服務的開展，患者出院后的隨訪工作成為延伸護理中的重要組成部分，是對醫療與護理發展的改革完善。電話隨訪也屬于出院隨訪中的一種方式，它是以電話為媒介對出院患者實施監控與指導，并在醫患之間建立有益的互動[24]。

4 肝硬化合并上消化道出血患者延續護理的效果評價方式

現階段，肝硬化合并上消化道出血患者在延續護理應用最多的評價方式是自我管理行為量表和自我護理能力測定量表。

肝硬化患者自我管理行為量表[25].：該量表是由王倩等編制，用于測量肝硬化 患者自我管理行為水平，包括 4個維度24個條目，即日常生活管理 7個條目，飲食管理 7個條目，病情監測管理 5個條目，用藥管理 5個條目。該量表的 Cronbach a 系數為0.80，內容效度 CVI 值為 0.93，重測信度 ICC 為 0.84，具有 較好的信效度。自我管理行為量表的評價采用 Likert 4 級評分法，“從不這樣”“很少這樣”“經常這樣”“總是這樣”依次計 1～4分，評分范圍為 24～96 分，得分越高，表示自我管理行為越好。由于各維度所包含的條目數不同，為使 評價時各維度得分具有可比性，本研究需要將得分標準化，通過 4 個維度得分和總分除以各自的題數，得到各維度標準化均分和總均分；自我管理水平等級采用得分指標進行 換算，得分指標=（實際得分/最高可能得分）×100%，并將 得分指標＜40%定義為差，40%～80%為中等，＞80%為 良好。朱迎等[26]研究表明醫務人員應重視影響肝硬化患者自我管理水平的因素，Porter 等[27]、Peter 等[28]和黃麗等[29]的研究發現，回饋教學對提高患者的治療依從性、知識掌握水平，降低疾病復發率等具有較好的效果。

自我護理能力測定量表(ESCA）是Kearny和Fleischer在 Orem自我護理理論的基礎上設計而成。共43個條目，分為自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平和自我概念4個維度。該量表總Cronbach d系數為0.77，各維度Cronbach α系數均＞0.8，效度值為0.85。該量表采用5分制評分，從“非常 不像我”“有一些不像我”“一般”“有一些像我”“非常像我”分別記錄為0～4分。該量表總分172分，得分高者說明自我護理 能力強。總分＞66%為高水平，33%。66%為中等水平，＜33% 為低水平。

肝硬化患者自我管理行為量表[25].：該量表是由王倩等編制，用于測量肝硬化 患者自我管理行為水平，包括 4 個維度 24個條目，即飲食 管理 7 個條目，日常生活管理 7 個條目，用藥管理 5 個條 目，病情監測管理 5 個條目。該量表的 Cronbach a系數為0.80，內容效度 CVI 值為 0.93，重測信度 ICC 為 0.84，具有 較好的信效度。自我管理行為量表的評價采用 Likert 4 級評分法，“總是這樣”“經常這樣”“很少這樣”“從不這樣” 依次計 4～1 分，評分范圍為 24～96 分，得分越高，表示自我管理行為越好。由于各維度所包含的條目數不同，為使 評價時各維度得分具有可比性，本研究將得分標準化，即 將 4 個維度得分和總分除以各自的題項數，得到各維度標準化均分和總均分；自我管理水平等級采用得分指標進行 換算，得分指標=（實際得分/最高可能得分）×100%，并將 得分指標＜40%定義為差，40%～80%為中等，＞80%為 良好。朱迎等[26]研究表明醫務人員應重視影響肝硬化患者自我管理水平的因素，Porter 等[27]、Peter 等[28]和黃麗等[29]的研究發現，回饋教學對提高患者的治療依從性、知識掌握水平，降低疾病復發率等具有較好的效果。

5 小 結

綜上所述，我國是從2001年開始啟動延續護理模式，但是真正引起國內廣泛關注是從2008年開始的，至今已有十余年， 但關于慢性肝病包括肝硬化的延續護理方面領域的研究相對較少，肝硬化患者發生消化道出血時，出血量大，病程反復，加重患者的心理負擔，家庭經濟負擔等，延續性護理可以降低患者在入院率，出血率，減輕患者經濟及心理負擔。我們應尋求更適合疾病的延續護理方式，也有幾種同時采用幾種方式進行延續性護理，減少其并發癥的發生。