無痛人流術縮宮素子宮肌注引起心率失常觀察

劉 斌

（武警云南總隊醫院麻醉科，云南 昆明 650111）

近年來我院在開展無痛人流手術時，在手術結束之前常規使用縮宮素10 U子宮肌注，我們發現所有患者均出現心動過速。心律失常發生在用藥后1～2分鐘內，持續30～60秒，心率變化的值為30～50次/min。之后又下降至正常，術后患者清醒無不適?，F將具體情況報告如下：

1 資料和方法

共419例患者，術前均診斷為“早孕”，擬行“無痛人工流產術”。年齡19～43歲，體重45～75 kg。ASAⅠ-Ⅱ無心肺疾患，完善術前檢查。行常規術前準備，患者禁食4～6小時以上，生命體征平穩，入室后監測血壓、SPO2、心率正常。麻醉誘導用咪達唑侖、芬太尼和丙泊酚(力蒙欣)，維持用丙泊酚(力蒙欣)。術前常規進行膀胱灌液，以保證手術可視。當膀胱灌液快結束時開始麻醉誘導，病人熟睡后開始手術，麻醉維持到手術完成導尿結束為止，手術操作完成時常規給予縮宮素10 U子宮肌注，之后在進行導尿，并在導尿結束之前停藥，導尿結束后一分鐘左右患者可清醒。

2 觀察到的現象

我們發現當給予縮宮素子宮肌注后所有的患者都出現短暫的竇性心動過速。心率失常均發生在用藥后1～2分鐘內，持續30～60秒，心律變化的數值大約為30～50次/min，心率最高的患者達150以上，之后又可自行回復基礎值，此時血壓無明顯變化。

3 討 論

縮宮素是催產素的別稱，合成縮宮素無升壓素，現在國內使用大部分為垂體后葉提取法的生產的藥物，含極少量的升壓素，正常臨床使用劑量不會對心血管系統產生作用。縮宮素對子宮有較強的促進收縮作用，以妊娠子宮較為敏感，所以臨床上縮宮素主要用于引產、催產、產后出血和子宮復舊不全的治療。縮宮素不良反應較少，很少發生過敏反應，偶有惡心、嘔吐、血壓下降等、心率增快或心律失常。本研究中發現無痛人流術縮宮素子宮肌注確實較易引起快速性的心率失常，而且不是偶然現象，有的作者認為不當的使用縮宮素可導致心律失常，甚至是惡性心律失常[1]。本文中419例患者都心動過速的情況，所幸均末發生惡性心率失常[2]。有報道稱在人工流產術和剖宮產術期間縮宮素快速靜脈推注時都可能引起室性心律失常和短暫QTc間期延長[2]，并可引發潛在的尖端扭轉性室性心動過速的發生、甚至發生猝死[3]?？s宮素引起心率的變化可能與心臟有縮宮素受體有關，縮宮素子宮肌注后可通過循環系統到達心臟而引起心率的變化?？焖俚淖訉m肌注縮宮素大大增加了縮宮素快速入血的幾率。縮宮素目前廣泛運用于分娩產婦，不論是對人工流產、正常分娩患者，都可以刺激子宮收縮、有效的預防產后出血。有作者報道預防性的運用縮宮素5～10 U靜脈滴注，可減少產后出血量的50%～60%。但是縮宮素使用所產生的不良反應也應當認起重視。在參考文獻[2]的報道中，人工流產期間靜脈給予10 U縮宮素（注射時間＞10 s）后1 min出現QTc間期顯著延長，而在應用縮宮素后1、3、5 min時TP-e間期是持續延長的。這提示了此時縮宮素很容易導致惡性心律失常的發生，如果患者本身存在一些潛在的心臟方面病變則真可引起嚴重的不良后果。在本研究中縮宮素引起心律變化時程晚于Charbit等[2]報道的，這一點很好理解，因為子宮肌注縮宮素要大量入血需要有一個過程。

縮宮素是一種肽類激素，具有血管活性，單次較大劑量使用時可使QTc間期發生異常的變化，導致心肌細胞動作電位時程存在不穩定性的改變[4]，在心肌細胞除極方面可能引起心臟交感-迷走神經系統活性的短暫變化。而相同劑量的縮宮素對心肌復極的直接作用應該和人類心臟存在著縮宮素受體有關。影響心肌動作電位3相K+外排和4相前期Na+-K+泵運轉，使相對而言不應期延長，表現在心電圖上則出現對應的TP-e間期延長。由于縮宮素的半衰期僅為3～5 min,故對心肌細胞除極和復極僅產生短暫的影響，本研究中心率失常發生的過程及結果也支持這一理論，有關的詳細機制尚不太清楚，需待進一步探討。

4 結 論

通過觀察我們發現子宮肌注縮宮素方法不一定妥當，縮宮素注入子宮肌層后，強直收縮的子宮肌層產生的高壓以類似注射器一樣可將縮宮素注入血管內，同樣有引發生惡性心律失常的可能，所以使用縮宮素應采取靜脈泵注或靜脈緩慢滴注的安全方式；正常來說在無痛人流術在即將結束，時由于手術操作刺激比較輕微，此時我們的麻醉維持往往較淺，那么是否會增加了縮宮素引起心動過速的機率，另外在維持足夠麻醉深度的情況下又是否能夠減輕心律失常的發生，尚待研究；有人在無痛人流術中加用利多卡因以對抗丙泊酚引起的血管刺激性疼痛，對縮宮素引起的這種快速性心律失常是否也具有對抗作用，還是會引起更加復雜的心律變化也需要我們更深入的探討。

總之，單次較大劑量(10 U)縮宮素子宮肌注可導致心率明顯不穩定，特別是有一些TP-e間期的延長、或者潛在性QTc延長的患者更可能導致一些惡性心律失常的發生，所以縮宮素的使用方式應慎重考慮。