指腹揉捏法在PICC導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵塞中的應(yīng)用

于海瑛，王斌彬

（解放軍92493部隊醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125000）

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈等）置管，使尖端位于上腔靜脈的方法。PICC在腫瘤患者治療中顯著降低了因化療對周圍靜脈刺激所導(dǎo)致的靜脈炎，避免中斷患者的治療。但其在應(yīng)用中仍然存在一些并發(fā)癥，導(dǎo)管堵塞在所有并發(fā)癥中發(fā)生概率最高，高達21.73%。導(dǎo)管堵塞后不能及時找到原因或無法通過有效方法再通，也成為非計劃拔管增加的主要原因之一。2017年1月～2019年7月我科對導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵塞7例通過指腹揉捏法進行再通，取得了滿意效果，報告如下。

1 一般資料

2017年1月～2019年7月我科處理PICC導(dǎo)管完全堵塞（既不能輸入液體，也不能抽回血），排除藥物及機械性因素，發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵塞7例，均肉眼可見體表導(dǎo)管內(nèi)有深棕色血凝塊，X線攝片示導(dǎo)管均在上腔靜脈內(nèi)。男1例，女6例，年齡38～72歲，平均年齡55歲。肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌1例。均為超聲引導(dǎo)下上臂置入三項瓣膜式PICC導(dǎo)管，選擇貴要靜脈5例、肱靜脈2例。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的時間為7～11 d，平均9.5 d。

2 方 法

去除導(dǎo)管連接的輸液接頭，取20 ml注射器抽取50～100 u/ml肝素鹽水，連接導(dǎo)管連接器。去除貼膜，消毒穿刺點周圍皮膚及外露導(dǎo)管。操作者左手戴無菌無粉手套，取肝素鹽水作為潤滑劑，濕潤左手拇指、食指及導(dǎo)管外露部分。右手回抽注射器后放松，左手指腹輕輕揉捏可視血栓部位導(dǎo)管。回抽、放松與指腹揉捏3個步驟交替進行。如可視部位血栓松解導(dǎo)管仍未再通，可將導(dǎo)管緩慢撤出1～2 cm，重復(fù)以上操作至導(dǎo)管可抽出回血。暢通后回抽2～3 ml血液丟棄，接20 ml生理鹽水注射器脈沖式?jīng)_管，安裝新輸液接頭，妥善固定貼膜。如導(dǎo)管外露刻度發(fā)生變化，應(yīng)重新讀取導(dǎo)管長度，書寫維護記錄。

3 討 論

（1）原因分析：腫瘤患者自身因素：腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)，患者有劇烈咳嗽、惡心嘔吐、用力排便等情況，上腔靜脈壓力瞬時增高，使血液反流至管腔導(dǎo)致堵塞。護理過程中沖封管不到位，手法不正確、維護不及時均可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[1]。本文患者均為化療間歇期帶管回家休養(yǎng)，隨意性強，依從性差，出現(xiàn)血液回流未能察覺，未按規(guī)定時間及時回院進行維護。

（2）血液進入導(dǎo)管內(nèi)隨體位改變，血細胞沉積于導(dǎo)管最低位置。上臂置入PICC穿刺點“U”型固定處通常為患者帶管在身體的最低部位，血細胞凝集于此形成血栓，可在導(dǎo)管臨近穿刺點處觀察到導(dǎo)管內(nèi)深棕色血液。臨床上通常使用三項瓣膜式導(dǎo)管聯(lián)合正壓接頭預(yù)防血液回流，即使發(fā)生回流也是少量血液，局部清除后即可再通。

（3）本文7例導(dǎo)管堵塞在處理20～40分內(nèi)實現(xiàn)再通。與藥物溶栓相比，此法局部作用直接，如血栓堵塞嚴重，長時間不能再通，可使用尿激酶封管，與指腹揉捏交替進行幫助再通，持續(xù)120 min仍不能再通則應(yīng)放棄[2]。

（4）處置過程中應(yīng)嚴格無菌操作，使用無粉手套，避免造成穿刺部位的感染。揉捏動作要輕柔，使用肝素鹽水作為潤滑劑，減少局部摩擦造成導(dǎo)管損傷。避免暴力操作，防止血栓進入體內(nèi)。

PICC發(fā)生堵塞應(yīng)找出原因，盡可能采取有效的方法使導(dǎo)管再通，避免患者受到經(jīng)濟損失與遭受再次穿刺的痛苦。加強護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)，護理過程中做好導(dǎo)管評估，輸液期間密切觀察導(dǎo)管的使用情況；加強PICC患者的健康教育，教會患者自我觀察方法；建立健全患者隨訪機制，落實治療間歇期延伸護理服務(wù)，通過積極的護理干預(yù)為患者提供一條長期的靜脈治療通路。