后彈力層撕除自動取材角膜內皮移植術患者的圍手術期護理

張瑞娟，郭楚琴，陳麗輝，陳媛惠

（汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

一些內皮受損疾病如大泡性角膜病變、Fuchs角膜內皮營養不良、內眼手術致內皮失代償等是臨床上常見的引起角膜混濁和視力下降的原因[1]。穿透角膜移植術( PKP)曾經是治療角膜內皮病變的唯一選擇，但此術式創傷較大，且術后發生排斥反應的風險較高。自21世紀以來，角膜內皮移植術(EK)問世。因其手術方法損傷小、排斥反應少，視力恢復快，現已成為治療嚴重角膜內皮病變的首選方法[2]。其中，自動角膜板層刀取材的角膜后彈力層撕除角膜內皮移植（DSAEK）主要目前國內較為常用的一種手術方式，在進行制備植床的時候，需要撕除受體角膜的后彈力層和內皮層,從而可在一定程度上保持后基質結構的完整性，有利于植片與植床層間的愈合[3]。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月～2018年12月在我科住院治療接受后彈力層撕除自動取材角膜內皮移植術患者14例14眼，術前術眼最佳矯正視力手動4例，指數8例，0.01～0.09者2例。1例采用全身麻醉，5例患者采用局麻聯合強化麻醉，8例采用局部麻醉。9例(9眼)聯合晶狀體手術(白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術、人工晶狀懸吊術、前房型人工晶體取出術等，其中3例聯合抗青光眼手術)，2例聯合前段玻璃體切除術。3例單純行角膜內皮移植術。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理1.2.1.1 心理護理

多數患者接到醫院電話后倉促入院并在住院當日即進行手術，各種術前準備[3]、術前指導、手術同意書簽字等情況，告知患者手術的具體情況，讓患者能夠做到心中有數，同時還需要與患者進行適當的溝通以及交流，緩解患者的負性情緒，使得患者有一個較為良好的狀態去面對后續的疾病治療等。同時還需要建立護理人員以及患者之間的溝通情況等。

1.2.1.2 術前指導

做好健康宣教，告知患者DSAEK的手術注意事項，教會病人抑制咳嗽和打噴嚏的方法,如深呼吸或用舌頭頂住上腭等方法。手術中如果出現異常情況需要立即進行干預，出現情況不適更加需要及時向醫生或護士提出，從而保障患者的安全性。

1.2.1.3 術前檢查

在手術前，還需要對患者的病情進行一系列的檢查，觀察患者是否出現手術禁忌癥等，從而為之后的手術奠定基礎。

1.2.1.4 術前準備

手術前還需要使用抗生素眼藥水等進行預防手術后感染現象，同時還需要對患者做好手術前的禁食禁飲宣教，指導患者養成良好的個人衛生習慣，手術前還需要使用生理鹽水進行清洗，保持手術前眼睛的簡潔等[4]。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 體位護理

術后保持正確的體位,是角膜內皮移植手術成功的關鍵。患者術畢臥于手術床上由手術室護士協助護送回病房，運送途中注意保持平穩，避免頭部擺動[5]。患者回病室后臥于手術床上，保持面向上仰臥位4～6小時，因為面朝上平臥位可使前房氣泡向上直接頂托植床和植片，利于植片貼附并避免植片移位。4～6小時后可過床，指導并督促患者堅持平臥位，盡量避免下床活動，一般需堅持3天，待氣泡完全吸收。向患者做好宣教，強調體位的重要性，多巡視病房，提高患者的依從性[6]。

1.2.2.2 病情觀察與護理

1.2.2.2.1 病情觀察

密切觀察患者的各項生命指標情況，出現異常情況需要立即進行干預，同時還需要密切觀察患者的手術敷料是否出現滲血、滲液等情況，出現濕時，則需要立即進行更換。

1.2.2.2.2 并發癥觀察

①高眼壓：眼壓升高的主要癥狀就是眼睛脹痛，護士應加強巡視病房，重視患者的主訴，向患者強調如感到眼脹、眼痛或伴頭痛、惡心、嘔吐等高眼壓癥狀時應及時告知護士。術后早期禁用非接觸眼壓計測量眼壓，改用I CARE眼壓測量。②植片脫位：DSAEK只是去除受體角膜的后彈力層和內皮層,植床表面光滑,術畢前房注氣使植片與植床相貼合,因此植片脫位是術后最常見的并發癥,最初的脫位率可高達25%～30%[7]。本組3例患者術后發生植片移位，經再次前房注氣復位后植片貼合良好。2例患者術后植片輕微移位，經調整臥位休息后內皮植片貼合良好。③排斥反應：排斥反應的臨床表現通常為結膜充血、KP和／或角膜水腫，KP常為彌漫性，而不是KP排斥線。一般來說，在角膜植片透明的情況下突然出現的角膜水腫，或既往中央角膜厚度、角膜內皮細胞計數均正常而在短時間內出現角膜水腫者大多為排斥反應所致。其誘發因素包括機體抵抗力下降、血管擴張、飲食、生活和工作環境等[3]。

1.2.2.2.3 用藥護理

地塞米松短期全身應用不良反應發生率低,但也要注意觀察有無皮膚及胃腸道副反應的發生[3]。加強宣教，向病人解釋藥物副作用及用藥必要性。

1.2.2.2.4 飲食指導

辛辣食物可致血管擴張,眼部充血,常易引起排斥反應的發生。故指導患者術后禁煙酒,忌辛辣刺激的食物。鼓勵多進食富含維生素的新鮮水果和蔬菜，有利于角膜再生和修復；多食用高纖維食物，勿用力大便，防止傷口裂開、植片移位[6]。

1.2.3 出院指導

1.2.3.1 用藥指導

告知患者需要謹遵醫囑，在病情穩定后還需要去醫院進行復查，出現異常情況需要立即就醫，從而保障患者的生命安全。同時對部分藥物可進行標識作用，避免病人出院后發生用藥錯誤。教會患者正確的滴眼方法，避免污染藥物。指導患者將藥物放置于陰涼避光處，以免藥物變性或失效。

1.2.3.2 運動與休息

指導患者注意保護術眼，保持眼部清潔，切忌揉眼睛,避免劇烈活動,防止眼外傷。做到生活有規律，勞逸結合，避免熬夜及長時間使用電子產品，防止眼睛過度疲勞。

1.2.3.3 復診

出院后1周復查，為患者預約好首次復診時間，告知患者主治醫師出診時間及掛號方法。將角膜專科小組健康教育群分享與患者，囑患者出院后如有問題可于微信群中咨詢，及時返院就診。

2 結 果

所有病人術程順利,術后有3例植片貼附欠佳,行前房注氣植片復位后植片與植床貼合良好, 2例術后植片輕微移位，經調整臥位休息后內皮植片貼合良好；5例患者術后出現眼壓升高，經及時治療眼壓得到控制；術后視力CF-0.1，所有患者疼痛消失，為患者解除了痛苦，并保留一定的有用視力。

3 討 論

角膜內皮移植手術是眼科一種較為復雜的手術,這類型手術損傷較小，且患者的排斥反應也較少，能夠使得患者的視力恢復速度較快，在國內外均已經取得了較好的效果。但在中國開展的時間還很短，這對護理工作也提出了新的要求。由于供體角膜來源缺乏，截止目前我院開展的角膜內皮移植手術例數有限。針對患者具體情況做好術前心理護理、術前準備、完善相關檢查等，術后重點做好體位護理、病情觀察，如植片移位、前房空氣吸收情況、眼壓等，及時發現并發癥并給予對癥治療與護理。通過良好的術前術后護理，及時發現并發癥并給予干預，提高了DSAEK手術成功率。