一例骶尾部不可分期壓力性損傷的綜合護理

韋入豐，陳 燕，付豆豆

（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)科，廣東 廣州 510000）

壓力性損傷（Pressure injury）是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。

1 資料情況

患者男，74歲，于2017-6-28入院，入院主訴：進行性四肢僵硬3年，發(fā)熱1周。診斷：1帕金森綜合癥2腦梗塞后遺癥3骶尾部褥瘡。入院生命體征：T 38.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 95/66mmHg。入院時骶尾部1處壓力性損傷，大小為7.5×6.5cm，不可分期壓瘡，100%黑色痂皮覆蓋，惡臭味，周圍皮膚紅、熱、痛，惡臭味。Waterlow scale壓瘡評分33分，住院期間進過抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)，營養(yǎng)支持等治療后情況好轉(zhuǎn)。骶尾部不可分期壓力性損傷經(jīng)過局部抗感染，自溶性清創(chuàng)、機械性清創(chuàng)，數(shù)次換藥后歷經(jīng)2月好轉(zhuǎn)為2期壓力性損傷出院。

2 綜合護理方法

2.1 局部壓力性損傷處理

2.1.1 局部抗感染治療

局部抗感染前取標本進行細菌及真菌培養(yǎng)。局部進行3%過氧化氫溶液棉球清洗，進行生理鹽水鹽水清洗，最后將浸濕慶大霉素的無菌方紗濕敷傷口，1天換藥1次，連續(xù)換藥3天。

2.1.2 機械性清創(chuàng)

機械性清創(chuàng)又稱物理清創(chuàng)，是指通過器械搔刮，水流沖洗等方法去除傷口中的腐肉，組織碎片，異物和雜質(zhì)等使口床潔凈[2]。局部利用3%過氧化氫溶液棉球清洗，利用2%鹽酸利多卡因進行局部麻醉，使用無菌手術(shù)刀及無菌剪刀進行清創(chuàng)，利用30ml注射器及20號針頭抽取生理鹽水進行渦流沖洗。

2.1.3 自溶性清創(chuàng)

機械性清創(chuàng)之后，用生理鹽水清洗傷口，并將傷口周圍的皮膚輕輕擦干，選擇美鹽清創(chuàng)敷料(瑞典墨尼克公司提供)往傷口內(nèi)填充，填充高度注意保持同周圍正常皮膚一般高。填充完畢后，選擇6-8層濕紗布及3M透明敷料進行固定。每天換藥1次，連續(xù)7天。由于美鹽敷料是由吸收性聚酯纖維與氯化鈉組成，其中所含的28%氯化鈉為傷口提供了高滲環(huán)境，可以吸收傷口大量滲液，減少傷口粘連，從而減輕疼痛；有利于細菌及壞死組織的清除，也有利于引流；減輕肉芽水腫，促進肉芽生長，加速局部傷口愈合；操作方便無異物殘留；敷料不易和創(chuàng)面粘連，揭開敷料時不易引起出血，從而減輕疼痛，減少再感染機會[3]。

2.1.4 換藥

10天后，壓力性損傷分期為4期。根據(jù)滲液較多情況，生理鹽水清洗后選擇愛康膚銀離子敷料填充，外加1層美皮康泡沫敷料固定，每2-3天換藥1次。3周后傷口轉(zhuǎn)歸為3期壓力性損傷，生理鹽水清洗后選擇多愛膚水膠體敷料外貼，每3-4天換藥1次。3周后傷口轉(zhuǎn)歸為2期壓力性損傷，換藥繼續(xù)予生理鹽水清洗后選擇多愛膚水膠體敷料外貼，每，4-5天換藥1次，直至患者出院。

2.2 全身綜合護理

2.2.1 減壓工具及體位擺放

選擇氣墊床充氣減壓，選擇左右側(cè)臥位交替翻身，每1至2小時翻身1次，側(cè)臥位時≤30℃。壓力性損傷受壓點予美皮康泡沫敷料進行減壓。

2.2.2 發(fā)熱護理

患者住院后4周反復(fù)發(fā)熱，高熱1次，予藥物降溫和物理降溫相結(jié)合；中度發(fā)熱數(shù)次，予冰袋降溫為主。同時按醫(yī)囑進行藥物靜脈滴注進行全身抗感染治療。

2.2.3 大小便失禁護理

患者意識清醒，大小便失禁，由于經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物的侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生失禁性皮炎，不加重病人的痛苦，也給護理工作帶來困難。因此給患者給留置尿管，及時清理大便，采用溫水清洗，皮膚保護粉保護隔離，住院期間未發(fā)生失禁性皮炎。

2.2.4 營養(yǎng)支持護理

合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。根據(jù)患者吞咽困難情況，選擇鼻飼管膳食，請營養(yǎng)師進行飲食指導(dǎo)，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時提高白蛋白的靜脈支持治療。

2.2.5 疼痛護理

機械性清創(chuàng)疼痛，除影響徹底清創(chuàng)，延長清創(chuàng)期，也使機體神經(jīng)內(nèi)分泌處于應(yīng)激狀態(tài)，這些都會影響傷口愈合[4]，清創(chuàng)時候適當?shù)氖褂镁植柯樽恚褂每梢詼p輕疼痛的敷料如美鹽敷料、多愛膚水膠體敷料等等，減輕病人膚痛苦，減少換藥的恐懼感。

2.2.6 心理護理

患者長期臥床，失去生活自理能力，經(jīng)常表現(xiàn)為焦慮內(nèi)疚，出現(xiàn)絕望、消極悲觀心理。因此加強溝通了解，耐心引導(dǎo)，幫助患者消除有害的心理因素，調(diào)動患者的積極性，增強心理承受能力，主動配合治療。

2.2.7 積極治療原發(fā)病

患者發(fā)生壓力性損傷的同時還有帕金森病及腦梗塞后遺癥，因此治療壓力性損傷的同時按醫(yī)囑積極進行營養(yǎng)神經(jīng)及平衡補液等治療，糾正電解質(zhì)紊亂，糾正貧血及低蛋白，合理使用抗生素抗感染，藥物治療的同時在康復(fù)師的指導(dǎo)下進行肢體功能鍛煉。歷時兩月，患者壓力性損傷轉(zhuǎn)歸良好，家屬較滿意。

3 討 論

患者年紀較大，長期臥床，免疫力低下，容易發(fā)生壓力性損傷，實踐證明，處理壓力性損傷時要使用多種方法，新型材料應(yīng)用能有效促進傷口愈合，減輕患者疼痛，減輕護士工作量，提高治療效果。對本病例患者不僅以局部治療護理，更是輔以全身的綜合護理，才能促使壓力性損傷轉(zhuǎn)歸良好。