1例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術圍手術期護理體會

陳利婷，程利會，王琳月，秦 琴*

（重慶海吉亞腫瘤醫(yī)院，重慶 401331）

盆腔廓清術常用于婦科惡性腫瘤復發(fā)，具有涉及范圍廣、難度高、手術時間長的特點,婦科惡性腫瘤復發(fā)的患者行盆腔廓清術治療，其5年的生存率可達26.7%～60.0%[1]。而機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)能夠完整地繼承腹腔鏡手術的優(yōu)點，減少手術對于腫瘤的刺激，可以盡早結(jié)扎切斷腫瘤的滋養(yǎng)血管，降低手術中并發(fā)癥的發(fā)生，術中出血更少、舒適性更高；更適合完成腫瘤復發(fā)的大手術[2-3]，本文將二者結(jié)合治療，但盆腔臟器廓清術手術切除廣、器官功能重建復雜，術后極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如感染、瘺等，對護理工作是極大的考驗。我科通過對1例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術患者實施全面評估、多種治療手段相結(jié)合的圍手術期護理，患者無并發(fā)癥發(fā)生，提高了就醫(yī)體驗。現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病人，女，34歲，因“宮頸鱗癌Ib1期術后2年復發(fā)”于2017年10月18日收入我科。既往史：患者2015年10月21日在全麻下腹腔鏡下行廣泛性全子宮切除術+雙側(cè)附件懸吊術+盆腔淋巴結(jié)清掃術+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術。術后行泰素+卡鉑化療。于2017年10月患者因偶有左側(cè)外陰脹痛，于2017年10月17日來我院就診，CT輸尿管成像提示：左腎、左側(cè)輸尿管積水，左附件占位，考慮惡性腫瘤侵犯輸尿管可能。患者自患病以來精神、飲食尚可、睡眠欠佳，小便正常，大便稍有困難，體重下降約8 kg。門診以“宮頸癌術后復發(fā)”收入院。專科檢查：左側(cè)陰道殘端有大小約30 mm×40 mm的不規(guī)則結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，壁活動；左側(cè)陰道穹窿與盆壁界限不清楚；右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯包塊，無壓痛；左附件區(qū)捫及一大小約50 mm×50 mm的不規(guī)則包塊，質(zhì)硬，與盆底界限不清。三合診：直腸壁粘膜光滑，左側(cè)直腸陷凹捫及明顯結(jié)節(jié)，查肛指套退出無血染。入院后完善檢驗及腎圖、盆腔MRI等術前檢查，并請普外科和泌尿外科會診后，有手術指征，無明顯手術禁忌癥；患者及家屬了解病情后有手術意愿，但手術難度大，向患者及家屬交代手術風險，可能需行膀胱造瘺、膀胱輸尿管再植和腸造瘺等。于2017年10月25日在全麻達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔腫瘤切除+乙狀結(jié)腸切除+腸造瘺+左側(cè)輸尿管部分切除+膀胱部分切除+左側(cè)輸尿管雙J管置入+左側(cè)輸尿管膀胱再植+腸粘連松解+盆腔粘連松解。手術時間528分鐘，術中血壓平穩(wěn)，出血量約1000 ml，輸入代血漿2000 ml，輸血量600 ml，術后安返病房。手術順利，術后無并發(fā)癥發(fā)生，對醫(yī)生護士非常感謝，共住院12天后順利出院。

1.2 圍手術期護理

1.2.1 全面評估，制定圍手術期護理計劃

組織護理團隊，分工合作：選取1名副主任護師、1名主管護師和1名護師組成護理團隊，其中副主任護師職稱的護士負責總結(jié)經(jīng)驗，主管護師負責收集資料，護師負責落實措施。

全面評估，制定計劃：全面評估患者病情及個體需要，提出需解決的臨床護理問題，將之以PICO格式結(jié)構化[4]。小組分析資料：①患者34歲，患宮頸癌2年余，G2P0，因此對以后的生育問題存在很大的焦慮；②2015年10月行手術治療，切除全子宮，手術范圍大、廣，術后恢復時間長，導致對手術產(chǎn)生恐懼、害怕、術后生活質(zhì)量不高；③術后行化療，副反應增加不適感；④2017年檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，對手術產(chǎn)生懷疑，對生活失去信心；⑤擬行手術難度大，存在一定的風險，術后恢復時間長。針對以上問題，小組討論制定護理計劃如下：

1.3 實施護理計劃，收集資料

1.3.1 術前護理

（1）心理護理：患者為年輕女性，對生命及生活有著強烈的渴望，當患者得知宮頸癌復發(fā)時，承受著精神上和身體疾病的雙重打擊，對生活失去信心，對醫(yī)務人員情緒不佳。此期護理人員應允許患者發(fā)泄自己的情緒，尋找相關案例開導患者，增強信心；選擇同類患者住在同一病房，尋找共同話題，分散注意力，緩解心中的不滿。

（2）腸道準備：達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術手術難度高，手術范圍廣，手術時間長，因此做好術前護理至關重要。術前3天開始行腸道準備，口服腸道抗生素，囑患者進食少渣飲食，術前一天行無渣飲食，手術前一天下午遵醫(yī)囑給予福靜清（復方聚乙二醇4000口服溶液用粉）2袋加入1500 ml溫開水中口服，術晨予0.2%肥皂水清潔灌腸，將腸道內(nèi)的殘渣、氣體排出，達到清潔腸道的目的。術前8小時禁食、4小時禁飲。

1.3.2 術后護理

（1）管路護理：綜合管路護理相關證據(jù)，為防止術后感染、泌尿道瘺及腸瘺的發(fā)生，必須保持尿管及盆腔引流管固定穩(wěn)妥、引流通暢，引流袋每周更換1次，并注意觀察并記錄引流量、顏色及性狀的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。患者于術后第6天拔除盆腔引流管。

（2)造瘺口的護理：由于手術的原因，患者留有造瘺口，腸造口對很多患者來說都需要很長的一段時間來接受和適應，如護理不當發(fā)生造口周圍皮炎，將嚴重影響患者的治療信心。所以做好造瘺口的護理對提高生活質(zhì)量，促進疾病恢復特別重要，因此術后必須重點關注。腸造口一般在術后72～96小時恢復腸蠕動，開始排泄[5]，所以應注意減少排泄物對造口周圍皮膚的刺激，降低皮炎的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。同時保護好造瘺口。

（3)并發(fā)癥的護理：此手術時間長，術后患者需長時間臥床，下肢缺乏運動術后深靜脈血栓的發(fā)生率可達11%～29%，因此積極預防深靜脈的發(fā)生很重要。告知患者家屬應協(xié)助患者進行肢體的活動，每天不定時的按摩腿部肌肉，術后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣4000單位以及肢體氣壓治療，有助于促進血液循環(huán)，防止血栓的發(fā)生；協(xié)助患者做好皮膚護理，定時翻身側(cè)臥，防止壓瘡的發(fā)生。

2 結(jié) 果

主管護師每天觀察患者的情況，做好記錄，收集資料統(tǒng)計，患者術后無并發(fā)癥發(fā)生，掌握留置尿管及腸造口的護理方法及注意事項，共住院12天，較常規(guī)住院時間縮短，同時對醫(yī)護人員非常感激，對生活充滿了信心，順利出院。

3 結(jié) 論

宮頸癌復發(fā)患者行達芬奇輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術是減少損傷、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生命的有效方式。據(jù)資料顯示：焦慮、生活質(zhì)量極低以及嚴重并發(fā)癥是婦科惡性腫瘤復發(fā)患者的三大常見問題，其術后發(fā)生并發(fā)癥的約占50%，而通過全面評估、多種治療手段相結(jié)合的圍手術期護理，患者的心理狀況得到了好轉(zhuǎn)，焦慮減輕，對生活也充滿了信心，對手術非常的認可，對醫(yī)護的滿意度極高。因此實施全面評估、多種治療手段相結(jié)合的圍手術期護理對于此類復雜手術的成功至關重要，既可以促進患者的恢復，又可以提高患者的滿意度，提升就醫(yī)體驗，值得臨床推廣和應用。