產科護士的感知能力對分娩方式決策的影響

朱躍榮

（山東省新泰市人民醫院，山東 泰安 271200）

據世界衛生組織最新的統計結果顯示：中國的剖宮產率以46.5%居世界首位，遠遠超過了世界衛生組織建議的上限——15%[1]。據報道全國多數醫院的剖宮產率均＞50%[2]，而且剖宮產率正在呈每年上升趨勢。雖然剖宮產有自己獨特的優勢：避免了陣痛和產道裂傷，也不會有難產的顧慮，而且幾乎是在固定的時間手術等等。正是其獨特的優點加之技術的成熟，以及尊重產婦及其家屬的意愿，使剖宮產率呈逐年上升，由此帶來的弊端不容忽視，如剖宮產近遠期并發癥等，有文獻報道：剖宮產率大于30%時，剖宮產產婦病死率相對上升[3]。

證據表明，多種因素正在使剖腹產的上升速度急劇加快。社會因素又稱為非臨床因素，包括年齡過大的初產婦（＞35歲）、珍貴兒（如試管嬰兒）、臍帶繞頸及沒有手術指征但孕婦及家屬要求剖宮產結束分娩[4]。以前的研究人員主要將重點放在醫生對于分娩方式的影響，而很少關注護理實踐如何影響分娩方式的結果。因此，我們嘗試描述產科護士在臨床經驗模式中護士的感知能力對分娩方式決定的影響。

1 資料與方法

1 一般資料

新泰市某二甲醫院產科護士15名，納入標準是當前為注冊護士而且在生產和分娩方面有至少2年的工作經驗。所有15名護理人員符合納入標準。

1.2 方法

質性研究的深入訪談法，訪談提綱為半結構式。

1.3 調查工具

研究者本人。

1.4 統計學方法

采用Colaizzi分析方法對資料進行分析，將采訪者采訪內容錄音后進行整理，編碼，歸類，處理。

2 結 果

2.1 主題一：分娩方式決策中的護士角色

總的主題是護士需要協商爭取更多的時間，被稱為護士—醫生之間的互動，并創造條件，增加可能會影響分娩方式的行動。然而，想通過溝通協商達到影響分娩模式的決定受到護士生產知識和醫生實踐模式的限制。因此，我們集中討論有關時間的概念和護士與醫生進行協商，在臨床實踐中，護士與醫生的互動形成的護理措施作用的研究。

所得到的數據組由15名護士對她們照顧產婦的經驗敘述組成。回應率為100%。參加者為累計平均有5年的分娩臨床實踐經驗的護士（3～15年）。

2.2 主題二：醫護溝通效率影響分娩方式決策

所有被采訪的護士認為時間以及有時間限制的臨床操作在分娩方式決定的結果過程中是有顯著影響力的。護士表示促進順產的能力在醫生和醫院施加的時間限制下經常感到受限制。因此，她們多次與醫生溝通說明，以及較小程度上的與產婦溝通，以爭取時間為目的促進順產，避免不必要的剖腹產。

護士反復溝通協商被描述為實際時間作為整體來發揮他們在臨床分娩過程中與醫生做出決策的影響力的方式。

2.3 主題三：護士的實踐能力影響分娩方式決策

為了應對壓力，加快產程進程，護士的工作為順產創造了必要的時間支持。護士描述了各種他們認為是能有效地促進產婦順產的關懷支持治療的做法，包括定期床邊評估，主動的體位變化，安慰，輔導，以及包括家人支持。護士認為這些做法能夠對抗時間壓力、高強度干預以及臨床環境的影響，但他們認識到需要足夠的時間來正確地實施這種做法。

一位護士描述了她是如何和醫生進行商討促進生產的第二產程：因為我們已經對產程有了充分的了解，我對醫生說：她已經生了一個半小時了，她還能再繼續一個小時嗎？有些醫生會說，讓她再繼續一個小時。有的時候會有用，有的時候就沒用。

2.4 主題四：護士的知識和經驗影響分娩方式決策

掌握在護理實踐中已被廣泛定義為具有理論知識，技術能力和情商或整合的知識，經驗和直覺[5]。掌握分娩相關的知識讓護士在他們的判斷能力和由此產生的臨床決策中有信心。

由有經驗的護士根據長時間的臨床經驗直接在床邊獲得的母親/胎兒的評估認為是可以與醫生進行進一步溝通的內容。這些常規的護士和醫生之間的互動建立在護士對生產的了解的信心和能力上。一位護士總結了：如果你已經學習了生產和分娩方面的知識，面對產婦的時候你會覺得有信心，這種信心會傳遞給患者，并將其傳遞給醫生。這對產婦的生產過程是有利的。

2.5 主題五：醫護溝通技巧影響分娩方式決策

除了擁有對生產的專業知識，這些護士認為特定的溝通技巧和策略對成功的協商是至關重要的。護士會談到她們如何學會預測特別是醫生的習慣性反應。她們描述解讀醫生的言行舉止，然后調整她們之間的溝通方式。她們會有意的調整溝通的內容、時間、語速和她們溝通的基調。

一名護士說明她認為的經驗如何與醫生成功的交流：一個負責的護士是不會推卸責任給醫生的，而且會告訴他們每件事情的進展情況，調整與少數個別醫生的溝通方式，因為如果你說一件事，可能個別的醫生他們就會過來說“我們要做剖腹產的吧”，如果這個時候換一下不同的交流方式，你可能會給病人創造更多的時間。

2.6 主題六：醫護合作能力影響分娩方式決策

護士與醫生的關系顯著的特點包括每個護士和醫生之間的誠信度，認同彼此的經驗和能力并建立溝通模式。

一個護士描述了和醫生一起工作的想法：有些醫生和你在一起工作可能會更好，因為會信任你。我在產科已經做了很長一段時間，其中一些已經與我工作許多年的醫生會信任我們，我們經常試著去交流，交換看法，從而使工作起來會配合的更有默契。

在討論時間的限制和醫生的實踐模式的背景時，多數護士談到醫生的“隱藏的競爭。” 根據護士的說法，隱藏的競爭可以理解為是醫生之間的相互競爭，這些可能會促使醫生決定進行剖腹產。

護士也對產科無時不在醫療法律問題很敏感。值得注意的是，進行剖腹產的決定在缺乏客觀的臨床證據表明它的必要性時是一個避談的話題，護士們都很少開誠布公地討論。大多數護士對醫生的診斷和做出處理決定的法律和社會責任的認可，限制了護士影響決策的能力。

一位護士表示了自己的看法：對于醫生的做法不發表意見會讓你感覺像是在重復機械性活動，這讓人沒有工作的動力。我想和醫生像朋友一樣，融洽的舒舒服服的說話。

3 討 論

有經驗的護士和醫生間的交流在系統化而且在交流的過程中受談話主題的影響會花更多的時間，闡明了其中一個可能性，分娩方式的決定受護理實踐的影響。我們建立在記錄的關于在產科護士和醫生之間的溝通時自己的角色和觀點，有經驗的護士的看法的結果。護士的看法及時間的限制和醫生護士的溝通模式對分娩方式的影響可能是顯著的。

生產和分娩的技術化和醫療化是眾所周知的。經常被認為是護士無法實施連續的產程支持和低技術含量的干預措施的原因，如鼓勵主動分娩體位[6]。但是它可能需要護士花費更多的時間去協商從而成功的實施這種干預能力，通過部分的臨床實踐途徑促進順產減少不必要的剖宮產。因為有關于護理實踐對剖腹產率的影響現有很少的研究，這些定性研究為了解護士醫生的互動如何影響這種不斷增加的產科結果的決定提供了深入了解。

這項研究表明，在分娩期間的決策過程涉及到醫生，產婦和護士。共同決策的概念，將被拓展為包括護士、產婦和醫生三個角色之間的互動作用。與其相關的三位一體的形式的產科結局需要進一步研究。此外，護理實踐功能是如何作為影響分娩模式的獨立因素以及在護理實踐模式中變化是如何因為每個護士的特性所影響這些需要進一步研究。

這項研究的限制包括來自于只是一個醫院經驗豐富的護士群體描述的非代表性的樣本。關于參與的護士的描述僅限于多年的經驗。此外，敘述主要涉及護士與醫生，而不是與產婦感知的相互作用。盡管有這些限制，研究結果表明，有經驗護士的實踐活動在臨床實踐中有改變產婦的分娩方式的潛力。

經驗豐富的產科護士的實際及預測的時間壓力和護士醫生溝通模式對分娩模式結果的影響是明顯的。調查結果表明，有必要進一步探討個人護理實踐如何可以作為分娩方式的獨立預測因素，以及醫生和護士如何共同決策影響產婦的剖宮產率。