乳腺癌乳房重建術(shù)的歷史、現(xiàn)在及未來

周 莎

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541000）

十五世紀(jì)，大航海時(shí)代，哥倫布船隊(duì)帶來了無數(shù)金銀，也帶來了一種傳染病—梅毒，船隊(duì)回到西班牙，隨著水手們的尋歡作樂，梅毒在整個(gè)歐洲蔓延開來。感染梅毒后，梅毒螺旋菌會(huì)從破損的傷口或者濕潤(rùn)的黏膜游動(dòng)出來進(jìn)入另外一個(gè)人的傷口。感染梅毒后會(huì)引起全身淋巴結(jié)腫大、口腔潰爛、神經(jīng)錯(cuò)亂，還有一個(gè)區(qū)別于其他健康人的標(biāo)志是鼻子潰爛變形。失去鼻子的人因無法見人而羞愧自殺的人比比皆是，而一位天才的意大利外科醫(yī)生發(fā)明了一種神奇的手術(shù)，把潰爛的鼻子縫在病人的大臂上，待到鼻子與大臂生長(zhǎng)在一塊后，再把鼻子連接由上臂血供供給的肌肉及皮膚由大臂上切割下來，這樣，原來缺損的鼻子就給長(zhǎng)出來了，最后根據(jù)外形的需要再把鼻子修成需要的樣子，一個(gè)神奇的鼻子就做好了，這就是現(xiàn)在整形皮瓣外科的開山鼻祖—梅毒的鼻子。

而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整形外科的發(fā)展，整形后不僅僅只是有或無的區(qū)別，對(duì)整形后的外形、柔軟度、甚至功能的修復(fù)有了進(jìn)一步的要求。而隨著乳腺癌手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療的不斷深入研究，分子分型及危險(xiǎn)分層的進(jìn)一步明確，乳腺癌患者的長(zhǎng)期存活，乳腺癌患者對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高，患者不僅僅要求治療好乳腺癌，也對(duì)外形的要求越來越高，乳房重建術(shù)不光是身體治療也是心理上的治療，乳腺癌的乳房重建術(shù)在乳腺外科的地位變得越來越重要。

乳腺癌乳房重建術(shù)按手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為即刻乳房重建術(shù)和延遲乳房重建術(shù)。

（1）即刻乳房重建術(shù)：患者在手術(shù)之前已經(jīng)決定行乳房重建術(shù)，乳房切除、淋巴結(jié)清掃、乳房重建手術(shù)一次完成，術(shù)后無需再行乳房擴(kuò)張術(shù)，患者無需再行二次手術(shù)創(chuàng)傷，無需承擔(dān)失去乳房的心理創(chuàng)傷，手術(shù)的美觀性較好。但術(shù)后經(jīng)歷多次放化療，容易有乳房變形，需要多次修整才能達(dá)到乳腺對(duì)稱美觀的效果。

（2）延遲乳房重建術(shù)：患者乳腺癌手術(shù)后一段時(shí)間后的任意時(shí)間可行手術(shù)，傳統(tǒng)認(rèn)為要在乳腺癌術(shù)后1年以后，但是有學(xué)者認(rèn)為乳腺癌放化療結(jié)束后即可行乳房重建術(shù)，手術(shù)前需行乳房擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張局部皮膚，待皮膚擴(kuò)張足夠后方可再行手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是患者有完全考慮的時(shí)間，無需考慮放化療治療的影響，術(shù)后整形的效果更理想，更自然，不需要太多次的修整就達(dá)到較自然的效果。缺點(diǎn)是：術(shù)后疤痕，特別是亞洲人的疤痕較明顯，手術(shù)的美觀性不足。患者需要承受較長(zhǎng)時(shí)間的失去乳房的壓力。

以往臨床認(rèn)為乳腺癌手術(shù)后1～2年是進(jìn)行乳房再造的最佳時(shí)機(jī)，但當(dāng)前有研究資料表明，在給予乳腺癌患者根治術(shù)治療的同時(shí)實(shí)施乳房重建，其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及復(fù)發(fā)率與單純根治術(shù)治療差異不顯著[1]。

常見基層醫(yī)院乳房重建的方法有（1）自體脂肪乳房填充術(shù)；（2）乳房假體置入術(shù)；（3）帶蒂皮瓣乳房重建術(shù)；（4）腹壁下動(dòng)脈穿只皮瓣乳房重建術(shù)。

自體脂肪乳房填充術(shù)：包括各種乳房整形、豐胸手術(shù)治療。過大的抽吸力會(huì)影響脂肪成活率，而常見的低負(fù)壓吸脂的方法就是應(yīng)用注射器（而非負(fù)壓吸引器）抽吸技術(shù)，這也是被普遍采用的Coleman技術(shù)中的一個(gè)重要組成部分，低壓吸脂的方法保證吸脂的過程較輕柔，脂肪組織受力相對(duì)較小，從而最大程度的保護(hù)了脂肪組織的正常結(jié)構(gòu)，而提高脂肪組織的成活率，抽脂后采用Coleman離心技術(shù)通過重力靜置分層、離心、濾網(wǎng)或紗布過濾等程序而分離提純脂肪，采用多點(diǎn)、多層次、多次的注射至受區(qū)組織內(nèi)。而脂肪注射因含有一定量的脂肪干細(xì)胞有沒有增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的也是大量學(xué)者們關(guān)系的問題[2]。

乳房假體置入術(shù)：乳房假體手術(shù)，無需再在患者身體上再行額外切口，無需再取組織，手術(shù)創(chuàng)傷較小。但是好的乳房假體較昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，假體因?yàn)楸旧硗欢容^固定，下垂度不足，相對(duì)健側(cè)乳房柔軟度不一致，不夠自然，而且術(shù)后有假體包膜攣縮、感染導(dǎo)致假體需要重新取出、假體移位等并發(fā)癥都是術(shù)后各乳腺整形醫(yī)師所需要面臨的實(shí)際問題，也是歷屆乳腺整形會(huì)議必要討論的熱點(diǎn)問題。

帶蒂皮瓣乳房重建術(shù)：帶蒂皮瓣修復(fù)為自體復(fù)合組織是修復(fù)，自體組織再造乳房雖然操作方法較為復(fù)雜，但再造乳房具有持久、形態(tài)自然的臨床特點(diǎn),且對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)的檢查、診斷及放化療等方面均無明顯影響,同時(shí)患者幾乎無異物反應(yīng)及包膜收縮現(xiàn)象[3]。常見帶蒂乳房重建術(shù)按供區(qū)血管分為背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)、腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)。

在西方國(guó)家，背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)出現(xiàn)較早但并未得到普及[4]，因東方女性乳房自身特點(diǎn)的影響，并對(duì)擴(kuò)展型背闊肌皮瓣（E-LDMF）不斷改進(jìn)，當(dāng)前，亞洲國(guó)家對(duì)應(yīng)用E-LDMF乳房再造的案例也持續(xù)增加。背闊肌肌皮瓣由胸背動(dòng)脈供血[5],由胸背動(dòng)脈主干和(或)外側(cè)支發(fā)出的穿支或穿支在肌肉內(nèi)形成側(cè)支循環(huán),為胸背動(dòng)脈穿支皮瓣提供血液供給。背闊肌皮瓣適用于中小乳房、乳房明顯不對(duì)稱并有再造要求的患者，適應(yīng)證為乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后乳房缺損患者,可即刻或延遲實(shí)施乳房重建。另外,良性腫瘤切除后或外傷后乳房缺損、先天性乳房發(fā)育不良和腹部皮瓣乳房重建后發(fā)生脂肪液化壞死等也是適應(yīng)證之一。供區(qū)要求：背闊肌完整、血供良好,能夠?qū)嵤┥现珚A收對(duì)抗試驗(yàn)檢測(cè)背闊肌血管神經(jīng)狀態(tài)。乳腺癌根治術(shù)中胸背動(dòng)靜脈受損者,不應(yīng)行背闊肌肌皮瓣乳房再造。

腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)：腹直肌皮瓣是以腹壁上動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈為供血的復(fù)合肌皮瓣。人體腹部柔軟，帶蒂腹直肌與乳房組織的距離更近，腹部可用組織較多，無需借助假體。除此之外，取腹直肌后供皮區(qū)的瘢痕較為隱蔽，對(duì)于肥胖患者來說還具有減重作用，是當(dāng)前我國(guó)進(jìn)行乳房重建最常用的皮瓣。適用于腹壁脂肪較厚，健側(cè)乳房較大、腹壁沒有外傷及手術(shù)史的患者。但是術(shù)中需要使用帶血管的單側(cè)腹直肌為血管蒂，手術(shù)缺損較大術(shù)后有腹壁疝或卷腹無力的并發(fā)癥。

隨著乳腺癌的生物行為研究的不斷深入，乳腺癌技術(shù)不斷發(fā)展，乳腺癌患者的治療轉(zhuǎn)化為分子檢測(cè)個(gè)體化時(shí)代，隨著研究的深入，各項(xiàng)研究有越來越以局部切除的保乳手術(shù)替代乳腺癌廣泛切除的大手術(shù)的趨勢(shì)。當(dāng)前臨床治療乳腺癌，主要是對(duì)原發(fā)灶患者實(shí)施局部切除+放療、前哨淋巴結(jié)活檢±放療可取代部分全乳切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳腺癌以全身治療為主，廣泛的手術(shù)切除并不能帶來明顯的生存獲益已經(jīng)得到了整形醫(yī)師的認(rèn)可。在百花齊放的今天，各種手術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在乳腺癌治療越來越精準(zhǔn)的明天，是否能不做手術(shù)或更微創(chuàng)的方式是大家的努力方向。