1例經口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術的術中護理

李璐萍

（邵逸夫醫院下沙院區，浙江 杭州 310018）

1996年Gagner報道了首例腔鏡甲狀腺手術，促進了腔鏡甲狀腺技術的蓬勃發展，因其具有切口小、創傷小、安全有效等優點，然而，人們對美容要求越來越高，腔鏡甲狀腺手術已不再局限于傳統的手術徑路。經口腔前庭入路甲狀腺手術是近年發展起來的手術方式，具有體表不留疤痕的優點。我院區在醫院領導大力支持下，探討并成功施行1例經口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術，現將其手術配合體會報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，18歲，因體檢發現甲狀腺結節2周余入院。2周余前體檢查甲狀腺B超發現甲狀腺左葉低回聲結節，BI-RADS 4a類，建議上級醫院就診治療。來我院門診就診，查甲狀腺B超示：1.甲狀腺左葉下極背側面低回聲結節，性質待定 2.雙頸部多發淋巴結可及，建議手術治療。為進一步明確診斷，于2017年3月29日在全麻下行經口腔全腔鏡左側甲狀腺癌根治術。術中可見：左側甲狀腺中上極見一灰白結節，大小約0.5cm*0.5cm，界不清，未見侵出包膜。術中冰凍提示：左側甲狀腺乳頭狀癌0.5cm*0.5cm。手術順利，術后予止血、止吐、護胃、營養神經、霧化吸入及維持水電解質平穩等對癥及支持治療，切口內細管負壓引流?；颊呱w征平穩，一般情況良好，予以左旋甲狀腺素片、頭孢丙烯膠囊等藥，于2017年4月1日出院，囑2周后來我院門診復查并查看病理，頸部適當活動。

1.2 手術方法

經鼻腔插管全麻，平臥頭仰伸位，常規消毒鋪巾。取口腔前庭3個小切口置入trocar建立氣腔，沿頸闊肌深層分至舌骨前，于頸前肌群前分離皮瓣，下至鎖骨水平，外側胸鎖乳頭肌內側緣外分離椎葉及喉前淋巴結，仔細分離暴露左葉，用超聲刀分離夾閉上極血管各分支，將甲狀腺向下牽拉，解剖左側喉返神經入喉處后，依次離斷夾閉甲狀腺中靜脈、甲狀腺下血管，保護喉返神經及甲狀旁腺。送冰凍病理，結果：左側甲狀腺乳頭狀癌0.5cm*0.5cm。用超聲刀清掃左側頸部第6組淋巴結，上至甲狀軟骨，下至胸骨上，外側至頸內動脈內側，包括氣管前、胸骨上窩組織。大量生理鹽水沖洗術區，創面留置200mlJ-P引流管一根，從左頸部穿孔引出。用4-0的Vicry線間斷縫合頸白線，間斷縫合關閉口腔前庭切口。

1.3 結果

手術時間355分鐘，術中出血20ml，手術經過順利，患者體征穩定，麻醉效果理想，術后安返PACU復蘇。

2 手術護理

1.1 術前準備

1.1.1 術前訪視

手術室護士術前一日到病房訪視患者，了解患者的一般情況以及各種常規檢查結果，與患者充分溝通，了解患者的心理狀態。由于經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術是一項比較新的技術，患者對手術了解少且對手術效果持懷疑態度擔心是否成功，因此必須向患者介紹該手術的優點、手術醫生技術等，使其對手術充分地認識和了解，增強對手術成功的信心，減輕思想負擔，積極配合治療。

1.1.2 術前準備間

患者由運送工人接送至術前準備間，術前護士仔細核對患者身份、手術部位標記、各項常規檢查結果等，給予開通靜脈通路，術前半小時完成首劑抗生素使用。

1.1.3 手術間及器械儀器的準備

手術開始前半小時打開手術間層流，室溫21-25℃，濕度30%-60%。術前備齊且仔細檢查腔鏡器械是否完整，一次性用物及特殊器械是否到位，檢查腔鏡機組、氣腹機、超聲刀機組處于功能狀態。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合要點

2.2.1.1 體位擺放

由于主刀及助手均站在患者頭部側進行手術操作，巡回護士需提前將床頭置于遠端位，床尾靠近麻醉機，保證麻醉科的螺紋管長度適合插管。麻醉醫生完成經鼻插管后，與醫生、巡回護士共同完成體位安置，將15-20cm高的硅膠墊置于雙肩下，取仰臥頭部后伸位，無需張口。

2.2.1.2 壓力性損傷預防

由于手術技術難度高，術中還需標本冰凍，預計手術時間大于3小時，巡回護士必須做好壓力性損傷預防。全麻患者的眼睛容易引發暴露性角膜炎，因此在皮膚消毒前，閉合患者上下眼瞼，將薄膜巾剪成5cm*6cm大小2張貼于雙眼，外加大方巾包裹患者鼻根以上部分，有效遮擋主刀醫生和器械等對眼部的摩擦及觸碰。經鼻插管必須妥善固定，由于鼻尖部無脂肪組織，鼻部與氣管導管接觸部位承受壓力大，容易發生壓力性損傷，因此在氣管導管彎曲處貼美皮康敷1圈，并在患者額部與人工鼻連接處用小棉墊隔開，抬高導管末端，避免管道直接壓迫鼻部及額部皮膚。根據患者尾骶部皮膚情況，預防性給予美皮康敷料。雙膝下墊好膝枕，足部墊好足跟墊。在不影響醫生操作時或等待冰凍病理結果的間歇時，可以變化床的體位，從而改變患者受壓點來預防壓力性損傷。

2.2.1.3 各儀器位置的合適放置

在患者頭側進行腔鏡操作時，主機常規放置在手術床的右側，而副機顯示屏應盡可能放在手術床尾正中，便于醫生手術操作視野無遮擋，保護醫生頸椎處于正常生理曲度。主刀左手持腔鏡分離鉗，右手持超聲刀進行組織切斷分離，術中使用率頻繁，因此超聲刀機組最佳放置在主刀右側，使超聲刀線不用過度彎曲，同側便于線的梳理，使超聲刀機組處于最佳功能狀態。

2.2.2 器械護士配合要點

器械護士根據醫生特殊需求卡準備器械和用物，特別是經口腔入路的建腔器械。在保證用物齊全的前提下，盡早上手術臺，準備PVP消毒液和細沙條，用于口腔沖洗，術后嚴格執行清點制度，必須提醒醫生取出細沙條；準備500ml生理鹽水+1mg腎上腺素制成“膨脹液”，并且在針筒上做好藥物標識；術中由于超聲刀使用頻繁，注意及時清理刀頭的焦痂，同時安全放置超聲刀，避免灼傷口腔附近皮膚；標本取下來的時候，應用“Readback”，及時交給巡回護士，正確填寫標本名稱，送至病理科。

3 小 結

隨著生活方式的改變和經濟水平的提高，患者越來越接受微創、美容、效果好的手術，經口腔前庭腔鏡下切除甲狀腺，術后切口完全隱蔽，體表幾乎無疤痕，但是手術切口由Ⅰ類變為Ⅱ類，增加了術后感染的風險，因此新技術的開展對手術室也迎來了新的挑戰。在整個圍手術期，手術室護士必須做好術前訪視工作，與患者充分溝通，配合醫生和病房護士的工作，保證心理護理的延續性。考慮手術時間長，必須做好患者皮膚壓瘡的預防，特別是眼部、鼻翼、尾骶以及腳后跟，確?；颊叩陌踩蛔龊檬中g步驟的記錄，在科室層面進行學習，以提高手術配合的主動性，確保手術順利進行。