年輕女性宮頸癌前病變的臨床診治分析

朱慢慢，孫 夢*

（1.無錫市惠山區第二人民醫院婦產科，江蘇 無錫 214000；2.江南大學附屬醫院（無錫市第四人民醫院）婦產科，江蘇 無錫 214000）

宮頸癌作為世界范圍內最常見的生殖系統惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的生命健康。隨著對宮頸癌病因學研究的深入，人們越來越深刻的認識到宮頸癌前病變的早期診治對于減少晚期浸潤性宮頸癌的發生和發展意義重大，因此婦科臨床工作者對于宮頸癌前病變的篩查和診治極為重視。由于年輕女性為HPV感染的高發人群，且宮頸癌的發病趨于年輕化，本文主要探討我院年輕女性宮頸癌前病變的臨床診治現況，旨在為患者制定合理的治療方案，避免過度治療，改善臨床預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2013 年01月～2017年12月江南大學附屬醫院收治的行宮頸錐切術（宮頸冷刀錐切或LEEP）的年輕患者（≤35歲）63例為研究對象，回顧性分析患者的臨床病理資料，包括年齡、HPV、TCT、陰道鏡下宮頸活檢病理、錐切病理、后續治療及隨訪資料。排除陰道鏡下宮頸活檢病理為浸潤性宮頸癌、既往有其他惡性腫瘤并行放化療病史病例。

1.2 HPV篩查、宮頸細胞學分級、宮頸病變分級

我院采用HC2檢測方法，篩檢出HPV陽性患者并進行HPV16/18型分型。宮頸細胞學分級采用2001版TBS標準，分為：ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC/AGC等。宮頸病變的診斷依照世界衛生組織（WHO）制定標準執行，分為CIN1、CIN2、CIN3。

1.3 陰道鏡活檢及錐切術后的進一步治療

陰道鏡活檢：陰道鏡下取醋酸白試驗及碘試驗陽性部位的樣本，并送病理檢查。宮頸錐切/LEEP：根據陰道鏡下醋酸及碘著色試驗明確的病變范圍決定手術切除寬度及深度（綜合患者年齡和對生育的要求及病變級別等因素）。一般錐切范圍在宮頸病變邊緣外2～3 mm處，錐深1.5～2.5 cm。切除標本送病理。

宮頸錐切術后的后續治療：結合年齡、錐切術后病理及切緣情況，指導后續隨訪或進一步治療。

1.4 統計學分析

以SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

共63人納入最終統計學分析，年齡自25-35歲，平均年齡為30.3±4.2歲。陰道鏡下宮頸活檢病理提示該人群中宮頸CIN2及以上病變者為52人（82.5%）。回顧患者的臨床病理資料：高危型HPV陽性者為49人（78%），其中HPV16/18型陽性者18人，其次為HPV52型陽性者10人，未行HPV檢測者5人。該人群中高危型HPV篩查CIN2及以上病變的敏感性為88.5%，特異性為50%。TCT結果為ASC-US以上者為40人（63%），其篩查CIN2及以上病變的敏感性為71.2%，特異性為72.8%。有同房出血或接觸性出血癥狀者9人（14%），均為CIN2及以上病變。

2.2 宮頸錐切病理與陰道鏡下多點活檢的病理診斷比較

兩次病理診斷相符者為39例（62%），病理級別下降者共13例（21%）；病理級別上升者為11例。

2.3 宮頸錐切術后治療及隨訪

錐切術后病理為慢性炎或CINI、CINI-II者共40例，均選擇繼續隨訪觀察。錐切術后病理為CINII-III或CINIII者共23例，其中切緣陽性者15例，要求進一步行全子宮切除（±雙側輸卵管切除）術者僅2例，年齡分別為31歲及33歲，殘余宮頸標本均未見病變累及；其余患者均要求隨訪觀察。僅1例患者于錐切術后3日內出現宮頸創面大出血，未出現宮頸狹窄或閉塞者。

隨訪時間自3個月～57個月不等，平均隨訪時間為19.1±16.3月。隨訪期間共2例患者于術后12～18個月成功妊娠，一例順產分娩，一例因雙胎妊娠行剖宮產分娩。宮頸錐切術后HPV持續陽性者為6人，隨訪期間未發現疾病復發。行全子宮切除者陰道殘端無復發，無死亡病例。

3 討 論

HPV是一類閉合雙鏈嗜上皮性DNA 病毒，能感染人體不同部位的粘膜并導致不同的病變。根據HPV致病力不同可分為低危型和高危型，其中低危型多與外生殖器尖銳濕疣等良性病變有關，而高危型則與宮頸癌及其癌前病變關系密切[1]。近年來，HPV檢測及宮頸細胞學篩查的普及顯著降低了晚期浸潤性宮頸癌的發生[2]。但仍有部分年輕女性未納入篩查范圍，存在一些漏診情況[3]。我院作為地區性腫瘤醫院，對于宮頸癌前病變的篩查及診治也尤為重視。

隨著經濟環境的改善及性觀念的開放，目前許多年輕女性存在婚前性行為，本研究人群中未婚未育者約為40%，其中大部分女性初次性生活年齡小于20歲，性生活史超過5年。由于HPV主要通過性行為或會陰肛門部皮膚接觸傳播，隨著年輕女性初次性生活年齡提前及性伴侶不固定，導致該人群HPV感染率較高。盡管大多數人能夠依靠自身免疫系統自行清除HPV，但仍有部分女性存在HPV持續感染并最終導致宮頸癌前病變。本文中高危型HPV感染的檢出率為78%，篩查宮頸病變的敏感性高達88%，尤其合并HPV16/18型感染女性，幾乎均存在不同程度的宮頸病變，與以往研究結果一致[4]。因此，性生活史對于指導年輕女性宮頸癌的篩查意義更大，推薦有5年以上性生活史的年輕女性常規納入篩查人群。

我們的研究也顯示，通過高危型HPV篩查宮頸病變的敏感性顯著優于宮頸細胞學篩查（TCT），而后者的特異性更高，但兩種方法均有一定的漏診率。陰道鏡下宮頸多點活檢被認為是診斷宮頸癌前病變的“金標準”，但有研究提出其對低級別宮頸癌前病變的的診斷準確性僅為66%～84%[5]，原因可能為宮頸多點活檢取材有限及陰道鏡評估過于依賴主觀經驗判斷等[6]。本研究也發現宮頸錐切術后病理與陰道鏡活檢相比有17%升級，這表明可能存在取材漏診，不排除部分年輕女性宮頸柱狀上皮外翻造成的糜爛樣改變可能影響了宮頸活檢的取材。而宮頸錐切術可以彌補陰道鏡下活檢的局限性，可在治療的同時排除或發現更高級別的病變，尤其是原位癌，減少漏診[7]。

既往研究表明，錐切術后病變殘留是病變治療后復發或持續存在的重要危險因素[8-9]。

本文錐切術后切緣陽性但要求隨訪的13例患者中，仍有部分患者可能存在宮頸病變的殘留，但后續隨訪過程中未發現疾病復發，原因可能為高頻電刀破壞了切緣的殘留病灶。另有研究指出切緣陽性的年輕女性相比年長者，疾病復發的風險更小，可能與機體局部免疫狀態、宮頸修復能力更強有關[10]。盡管部分女性后續隨訪中再次出現同型HPV感染，但不能明確是否為持續感染還是新近感染。對于該部分患者，仍然按照指南推薦密切隨訪。

另外，在臨床醫療實踐中要根據患者具體情況強調個體化治療。本研究中有2例患者因錐切切緣陽性、擔心疾病進展而堅持要求切除全子宮，術后標本未見病變累及，且隨訪過程中未見疾病復發。因此，采取過于積極的治療方式可能造成患者子宮缺失、生育功能喪失及造成的心理負擔可能導致術后整體生活質量下降，這些都是值得臨床醫生關注的問題[11]。對于此類患者，筆者認為選擇再次錐切或行根治性宮頸切除也許具有更高的社會-經濟效益，值得臨床醫生關注[12]。不管采取何種治療，年輕女性患者術后仍有必要進行常規隨訪，如宮頸TCT、HPV檢測、陰道鏡檢查等。

現階段，我國宮頸癌疫苗的上市、“三階梯”篩查策略的普及已經引起了廣大年輕女性對于宮頸癌防治工作的關注[13]。作為婦科臨床醫師，不僅要呼吁年輕女性重視性健康，積極參加宮頸癌前病變的篩查，更要學會合理處理宮頸篩查的異常結果，為患者制定個體化治療策略，以期改善患者臨床結局。