HEOS冷刀宮腔鏡系統犁田式分離中至重度宮腔粘連臨床研究

李奔奔，阮玉玲，劉 梅

（欽州市第一人民醫院，廣西醫科大學附屬第十臨床醫學院，廣西 欽州 535000）

宮腔粘連是造成婦女月經稀少、長期閉經、不孕的一個重要原因。宮腔粘連 （intrauterine adhesions，IUA）又稱Asherman 綜合征，是指創傷、感染等各種因素損傷子宮內膜基底層后，導致宮腔前后壁和（或）宮頸內口的粘連。此類患者多表現出月經量減少、閉經、痛經或不孕及妊娠結局不良等臨床癥狀[1]。有研究表明，宮腔粘連是造成育齡婦女常見的不孕的常見病因。此病在我國發病率高，并呈現出逐年增高的趨勢。治療宮腔粘連常規的治療方法是宮腔鏡直視下宮腔粘連分離術（Transcervical resection of adhesions, TCRA）是目前治療宮腔粘連的標準方法[2]，手術方式有宮腔鏡下電切分離法和機械分離法。由于電切分離法術中使用能量器械，術中的熱效應會無可避免地損傷子宮內膜，對患者的生育造成不良影響。而傳統的機械分離法由傳統的宮腔鏡只能置入直徑約1 mm的軟性微型剪，操作欠靈活，力量傳導差，難以單純依賴此種微型剪分離中重度宮腔粘連。我院自2016年引進用HEOS冷刀宮腔鏡系統(攝譜樂-高美格雙重宮腔鏡系統)，使用直徑3 mm的硬性剪刀犁田式分離中至重度宮腔粘連，取得良好療效，現報導如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取欽州市第一人民醫院于2016年8月～2018年4月期間收治的中至重度宮腔粘連患者24例，年齡（20～28）歲，平均年齡（27.01±5.25）歲，所有病人均排除男性不育及子宮內膜結核，輸卵管堵塞，多囊卵巢導致的不孕。按雙盲隨機方法分為研究組（HEOS）和對照組（能量組），每組12例。所選病例入院前均經宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連。IUA分類標準：中度評分5～8分根據1988年美國生育協會AFS評分系統[3]，（1）宮腔粘連范圍：＜1/3為1分，1/3～2/3為2分，＞2/3為4分；（2）粘連類型：膜樣為 1分，混合型為 2分，致密為4分；（3）月經情況：正常為1分，月經減少為2分，閉經為4分。正常為0分；輕度評分1～4分；重度評分9～12分。所有病人對治療方法均知情同意并經過醫院倫理委員會討論通過。對比兩組病例進行分析統計。對比兩組的術中出血量、手術時間、宮腔恢復情況、月經恢復情況及術后妊娠率。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

常規查血細胞分析，凝血功能、肝腎功能及白帶常規、支原體衣原體，心電圖、胸片等，排除手術禁忌癥。選擇患者月經干凈3～7天內手術，閉經者術前排除妊娠。術前一晚陰道內放置米索前列醇400 ug以軟化宮頸。

1.2.2 設備與手術方式①儀器

研究組采用HEOS宮腔鏡3 mm單關節硬剪，對照組使用國產HAWK好克宮腔鏡，單極電針。②手術方法：所有患者均在B超監視下由同一術者進行。機械組采用HEOS宮腔鏡3 mm單關節直剪下犁田式分離，能源組采用等離子電針分離術。手術全程在B 超監護下進行。麻醉選用連續硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，插導尿管并留置，常規婦檢，探清子宮方位與深度。將膨宮壓力設定為80～100mm Hg，流速設定為150～200 ml/min。研究組：3 mm單關節直剪由HEOS宮腔鏡操作孔置入，在宮腔粘連區做犁田式分離。對照組：宮腔鏡操作孔置入單極電針，電切分離宮腔粘連區。兩組手術均盡量恢復宮腔解剖結構正常形態。

1.2.3 術后處理

兩組術后放入立即注入宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠3 mL，放置14號Foley尿管（在尿管水囊上方剪去尿管頂端）一根，注入生理鹽水3 mL，接引流袋對進行引流宮腔殘液，術后3天拔除Foley尿管。術后靜脈使用抗生素2天以防止感染，靜脈使用縮宮素10單位每天2次以促進子宮收縮達到減少出血目的。術后使用雌孕激素貫序治療3個周期（術后第二天開始口服補佳樂（戊酸雌二醇片）2 mg/次，2次/天，14天后加服黃體酮膠囊100 mg/次，2次/天，共21天)。術后第3個月門診復查宮腔鏡，評估手術療效。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術時間、術中出血量。（2）觀察兩組患者術后3個月治療有效率及宮腔恢復情況：①有效：基本恢復正常宮腔形態，內膜生長情況良好，雙側輸卵管開口可見，宮腔無粘連。②好轉：基本恢復宮腔形態，有局部宮腔粘連，輸卵管開口雙側或單側可見;③無效：宮腔情況與術前無明顯改善。治療有效率=（有效+好轉）例數/總數×100%。（3）術后3個月，比較兩組患者術后月經量變化: 經量根據患者使用衛生巾使用情況及本人主訴進行判斷[4]：①治愈：月經量恢復至病前月經量。②好轉：經量較病后增多，但未達病前月經量水平。③無效：月經量較病前無改善或仍閉經。月經總改善率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。（4）6個月后電話隨訪兩組妊娠情況。妊娠率=妊娠例數/總數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用確切概率法檢驗，計量資料比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 比較兩組患者手術指標比較

研究組手術時間、術中出血量分別為（30.75±10.35）m i n、（1 8.0 0±1 0.9 5）m l、，均少于對照組的（40.25±11.19）min、（27.50±11.77）ml、（t=-3.335，P＜0.05，t=-4.373，P＜0．05）。

2.2 比較兩組患者治療有效率

研究組患者治療總有效率及妊娠率分別為91．67%（11/12），50%（6/12）,高于對照組的75．0%（3/12）、25%（9/12）

2.3 比較兩組患者術后宮腔再粘連發生情況

研究組患者術后3個月宮腔再粘連發生率為8.33%（1/12），低于對照組的25%（3/12）。

2.4 比較兩組患者術后月經增加情況

研究組月經總改善率91.6%（11/12），對照組為50%（6/12），P＜0.05

3 討 論

所有宮腔手術操作或子宮內膜的病變均可引起子宮內膜損傷從而導致宮腔粘連的形成，子宮內膜受損程度和范圍與粘連程度密切相關[5]。宮腔粘連發生后多數病人會出現月經量減少、繼發性閉經、痛經、周期性下腹痛,嚴重者能導致不孕或反復流產，對女性的生活質量造成了嚴重的影響[6]。目前治療宮腔粘連的標準方案為宮腔鏡直視下行宮腔粘連分離術。由于二胎政策的全面開放，越來越多的因宮腔粘連導致繼發不孕的患者需要治療。如何保護這類患者的內膜功能從而提高妊娠率是廣大婦產科同仁們努力的方向。宮腔鏡直視下宮腔粘連分離術可分為機械分離和能量器械分離兩種。使用能量器械 電切時產生的熱量高，易對病變部位以外的正常子宮內膜造成熱損傷，增加術后宮腔粘連的發生幾率。而傳統的機械分離法由傳統的宮腔鏡只能置入直徑約1 mm的軟性微型剪，操作欠靈活，力量傳導差，導致手術時間長，術中出血多，難以單純依賴此種微型剪分離中重度宮腔粘連。HEOS宮腔鏡平行視野操作系統可放置3 mm硬性單關節手術剪對宮腔粘連進行冷切割避免使用電切環分離宮腔粘連時產生的電熱輻射對粘連帶周圍內膜造成再次損傷，因此手術效果顯著[7]。而且方向性及力量傳導性好，手術時間明顯縮短，患者術后恢復快，術后妊娠率高、術后再次粘連率低、手術效果顯著，值得向廣大婦產科同仁們推廣。