產前期圍術期妊娠糖尿病胰島素和口服降糖藥治療的探討

蘇麗麗

（白城市衛(wèi)生急救中心，吉林 白城 137000）

妊娠糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿?。℅DM）兩種，后者占80%以上且增加將來患2型糖尿病機會。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，可影響母兒結局。對于飲食和運動治療不能維持血糖在適宜范圍者，應及早采用胰島素制劑進行治療。為此，筆者探討產前期和圍術期妊娠糖尿病胰島素及其單用或聯合口服降糖藥治療，以保證孕婦順利渡過妊娠期，保證母胎（兒）安全。

1 產前期

1.1 應用時機

經3～5 d的飲食和運動等基礎治療后，對妊娠糖尿病產婦行餐前30 min、餐后2 h和夜間血糖及尿酮體等24 h末梢血血糖輪廓試驗項目檢測，出現以下情況應采用胰島素治療：餐前30 min或餐后2 h血糖檢測值分別在5.3或6.7 mmol/L及以上；或飲食治療致饑餓性酮癥發(fā)生，提高熱能攝入后血糖值仍超過上述檢測值的孕婦。

1.2 血糖控制目標

控制餐前和餐后2 h血糖值下限均為3.3 mmol/L上限分別為5.3和6.7 mmol/L，特殊時控制餐后1 h血糖在4.4～7.8 mmol/L之間，夜間血糖在3.3 mmol/L以上，妊娠期HbA1c宜低于5.5%。

1.3 治療方案

基礎胰島素治療方案是睡前皮下注射中效胰島素，適于單純空腹高血糖患者。應用后如空腹血糖符合控制標準但晚餐后血糖仍居高不下，可視患者實際皮下注射2次中效或1次長效胰島素，注射時間點均包括睡前，前者還包括早餐前。

餐前（超）短效胰島素治療方案適用于餐后高血糖產婦，皮下注射時間點為餐前30 min。

最普遍應用的是胰島素聯合治療方案，皮下注射短效和中效胰島素的時間點分別為三餐前和睡前。

預混胰島素治療方案為早餐和晚餐前應用預混胰島素70/30；午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰島素R或預混胰島素70/30。適于不能完成胰島素聯合治療方案或不愿應用胰島素泵者。

聯合應用前兩種治療方案最符合機體生理要求。其中基礎胰島素治療方案藥效可持續(xù)12～24 h，餐前（超）短效胰島素治療方案起效快，持續(xù)時間短，聯合應用可發(fā)揮協同作用。

應根據血糖監(jiān)測結果，選擇個體化的胰島素治療方案。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應用預混胰島素。

1.4 應用劑量

對未合并糖尿病急性并發(fā)癥者從小劑量0.3～0.8 U/(kg·d)開始應用胰島素；根據患者血糖檢測值合理分配三餐前胰島素用量，一般早中晚餐前按照最多、最少和居中進行分配；每次劑量調整幅度在2～4 U之間；劑量調整頻次要合理，每次調整后應觀察2～3 d根據療效決定是否需要再次調整。

1.5 清晨或空腹高血糖的處理

高血糖與夜間胰島素作用不足、黎明現象和Somogyi現象等關系密切，一般需要通過調整睡前中效胰島素用量來控制血糖。應根據血糖檢測值，前兩者所致高血糖應增加胰島素用量，后者應減少胰島素用量。

2 圍術期

2.1 使用原則

患者在圍術期給予非正常飲食，為避免高血糖或低血糖反應的發(fā)生，應將胰島素皮下注射方式改為加入葡萄糖溶液或其他溶液中靜脈滴注，這樣給予的葡萄糖可滿足機體基礎代謝和應激狀態(tài)下的能量供給和消耗，熱量保持平衡狀態(tài)；胰島素直接進入血液循環(huán)，有利于機體利用葡萄糖、控制高血糖并避免酮癥酸中毒的發(fā)生；保證血容量適當，維持水電解質平衡。

2.2 使用方法

根據血糖檢測值（檢測頻率1次/1～2 h）確定胰島素用量（小劑量），并進行持續(xù)靜脈滴注。引產前1 d，中效胰島素的應用劑量如常；引產日僅靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，停用早餐前胰島素；正式臨產或血糖檢測值在3.9 mmol/L以下時，用5%葡萄糖/格林液替換0.9%氯化鈉溶液，維持滴注速度在100～150 ml/h，保證血糖水平在5.6 mmol/L；如血糖水平高于5.6 mmol/L，按照1～4 U的速度靜脈滴注5%葡萄糖液+短效胰島素，每小時應用快速血糖儀檢測血糖水平。

2.3 妊娠合并酮癥酸中毒的胰島素治療

血糖在16.6 mmol/L以上者，按照0.2～0.4 U/kg劑量給予足量胰島素一次性靜脈注射；之后將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液，設定滴速0.1 U/(kg·h)或4～6 U/h為患者持續(xù)滴注胰島素。從使用胰島素開始按照1次/h的頻率進行血糖監(jiān)測，根據血糖檢測值合理調整胰島素滴速，調整血糖下降幅度在3.9～5.6 mmol/（L.h）之間或血糖檢測值僅為靜脈滴注前的30%。否則患者可能存在胰島素抵抗，應提高應用劑量至少1倍或以上。當血糖降至13.9 mmol/L時，用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水替換原來使用的0.9%氯化鈉溶液，葡萄糖與胰島素的比例為2.4：1，停止補液時間為血糖檢測值低于11.1 mmol/L、尿酮體陰性，并可將胰島素應用方法改為餐前皮下注射為止。

治療過程中，要按照“先快后慢，先鹽后糖，出入平衡”的原則補液。胰島素加入液體中降糖時，為避免低血鉀血癥的發(fā)生，有尿后要及時補鉀。要嚴格掌握補堿和停止補堿的指證，維持酸堿平衡。

3 口服降糖藥物應用的探討

二甲雙胍和格列本脲是目前認為可用于治療妊娠糖尿病的兩種口服降糖藥，為指導臨床實踐，摘要今年來中國知網中關于治療效果和安全性的三篇文獻如下。

3.1 二甲雙胍

張彬彬[1]隨機將飲食和運動療法均無效的100例妊娠期糖尿病患者分為胰島素組和口服降糖藥組，分別給予諾和靈30R和二甲雙胍進行治療，結果表明治療后口服降糖藥組平均空腹與餐后2 h血糖值均明顯低于胰島素組(P＜0.05)，兩組尿路感染、剖宮產、新生兒窒息等不良妊娠結局和不良反應發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但口服降糖藥組巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生率均明顯低于胰島素組(P＜0.05)，可見二甲雙胍治療妊娠期糖尿病的降低血糖效果比胰島素更優(yōu)，能有效降低巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生率，不良妊娠結局和不良反應發(fā)生率與胰島素無差異，值得臨床推廣應用。

曲昌華[2]將78例妊娠期糖尿病患者隨機分為兩組，對照組采用胰島素治療，觀察組同時應用二甲雙胍治療，結果表明觀察組孕婦子癇前期、胎兒畸形、黃疸癥、巨大兒等不良妊娠結局發(fā)生率均明顯低于對照組(P＜0.05)，說明胰島素聯合二甲雙胍治療妊娠期糖尿病能有效降低孕產婦及圍生兒不良結局發(fā)生率，效果可靠，值得臨床推廣應用。

3.2 格列本脲

劉翠榮[3]隨機將100妊娠糖尿病患者分為兩組，對照組單獨采用胰島素治療，觀察組聯合格列苯脲治療，結果表明觀察組療效、治療總有效率、胰島素用量少、血糖達標時間均優(yōu)于對照組P＜0.05，兩組治療后糖化血紅蛋白均有所降低但組間無差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見采用格列苯脲聯合胰島素治療妊娠糖尿病療效顯著，安全性高，值得推廣。

綜上所述，對于需要應用胰島素治療的妊娠糖尿病患者，應根據實際嚴格選擇產前期治療方案，合理確定應用劑量并進行劑量調整，及時處理治療期間清晨或空腹高血糖；要嚴格掌握圍術期胰島素使用原則和使用方法，掌握胰島素治療妊娠合并酮癥酸中毒和注意事項；必要時合理應用二甲雙胍和格列本脲治療妊娠糖尿病，控制血糖在規(guī)定目標內，保證孕婦順利渡過妊娠期，保證母胎（兒）安全。