運用FOCUS-PDCA降低早產兒PICC導管相關性血流感染的質量管理實踐

閆利平，魏 麗，王婷婷

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 315800）

如何控制并降低早產兒PICC導管相關性血流感染發生率，減少患兒痛苦和改善預后，已成為NICU醫護人員面臨的重要課題之一。戴明循環（FOCUS-PDCA）是管理學中的一個管理工具，共包括9個步驟。我院NICU通過FOCUS-PDCA降低早產兒PICC導管相關性血流感染發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前后對照研究。選取本科室2016年使用PICC置管的早產兒為改進前組，選取2017年使用PICC置管的早產兒為改進后組，排除出生時有宮內感染或血流感染的患兒。

1.2 方法

采用F O C U S-P D C A進行持續質量改進。數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

（1） 發現問題：我科2016年早產兒PICC導管相關血流感染率為3.05‰，感染率相對較高。

（2） 成立小組：2016年12月成立質量改進小組。整個質量改進活動的策劃、進度安排、組織及協調工作由組長負責，護士長負責監督和把關。

（3）明確現行流程和規范，確定改善主題：制定活動計劃表。

（4）根本原因分析：組織科室人員運用頭腦風暴法分析CRBSI發生原因，制作柏拉圖，再根據80/20原則找出作為本次研究改進的重點項目，為換藥過程污染和日常維護不規范。再對換藥過程污染和日常維護不規范分別從人（護士、患兒）、機（制度）、料（材料）、法（置管過程、部位、沖管、換藥、日常使用）、環（環境、環節）5個方面進行魚骨圖分析，主要有護士無菌觀念欠缺及對CRBSI認識不足，換藥和維護制度欠規范，碘伏消毒不徹底，換藥時手衛生不嚴格、無菌巾使用欠合理等，再將這些發生頻次較多的內容作為下一步研究改進的重點內容。

（5） 選擇可改進流程：運用系統圖法選擇可改進流程，確定換藥過程污染的流程改進為：采取雙人換藥；最大無菌屏障，只暴露置管側肢體；換藥全程助手安撫患兒及協助固定避免患兒哭吵導致無菌面污染及導管進出；加強培訓提高護士對CRBSI的認知和操作的規范統一。確定日常維護不規范的流程改進為：TPN和TPN輸液附加裝置每日統一更換；導管留置時間為30天；嚴格執行手衛生和無菌操作技術。

（6） 計劃：參考美國靜脈輸液協會頒布的2016版《輸液治療實踐標準》和2013年國家衛計委頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》制定具體改進計劃和目標。設立目標2017年2—10月期間，早產兒PICC導管CRBSI發生率≤1‰，改善66%。

（7）實施：制定本科室的PICC換藥流程和日常維護制度，同時拍攝標準的操作視頻。由質量改進小組負責對全科室護士進行培訓和考核，并在2017年1月底開始實施。進行持續的評估和結果反饋，發現問題及時整改，使操作中有可能發生感染的每一個環節均得到有效的控制，使感染管理工作做到防患于未然。

（8）檢查：在實施FOCUS-PDCA過程中，及時檢驗所實施的護理干預措施是否有效，及時發現可能存在的新的質量問題，并進行改進。

（9）處理：① 標準化。對于在實施過程中所采用的有成效的措施，要及時標準化，制定成工作制度。我們制定了《規范化PICC換藥操作》和《規范化PICC日常維護》標準課件和標準流程。② 問題總結，處理遺留問題。這些問題為下一步質量改進的起點，進入下一個PDCA循環。

2 結 果

對照組與實驗組患兒在性別、胎齡、體重方面差異，均無統計學意義（P＞0.05），表示兩組間人員構成平衡，具有可比性。改進前早產兒PICC導管相關性血流感染率3.05‰；改進后早產兒PICC導管相關性血流感染率0‰。通過FOCUS-PDCA質量管理方法獲得有效干預措施，結果顯示，PICC導管相關性血流感染發生率顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

Edward G、Musu M做的相關研究表明，應用質量管理工具，能夠使感染水平和趨勢發生顯著變化。我院NICU通過正確運用FOCUS-PDCA質量管理方法，發現我科存在CRBSI相對較高，成立CRBSI持續質量改進小組，明確現行流程和規范，通過根本原因分析找出真因。制定持續質量改進計劃；確立目標；制定本科室的PICC換藥流程和日常維護制度；及時檢驗所實施的護理干預措施是否有效；及時發現可能存在的新的質量問題，并進行改進；制定了《規范化PICC換藥操作》和《規范化PICC日常維護》標準課件和標準流程。在這個持續質量改進過程中使用了頭腦風暴法、柏拉圖、魚骨圖、流程圖、甘特圖、系統圖、柱狀圖、餅圖等工具，獲得最佳解決方案。通過FOCUS-PDCA顯著降低了早產兒PICC導管相關性血流感染發生率。