腹膜透析治療肝硬化失代償期尿毒癥患者1例臨床護理

朱 敏

（安徽省蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

1 臨床資料

患者，男性，44歲，因“反復(fù)腹脹2年，少尿1月余”于6月3日入院。查體：T：36.7℃，P:70次/分，R:18次/分，Bp：106/70 mmHg.腎性面容，貧血貌，腹水征（+）。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹不適，伴全身乏力不適。無腹痛，無惡心嘔吐，曾于我院感染科就診，診斷為“乙肝肝硬化失代償期，慢性腎功能不全”，予以保肝，抗病毒，護腎等對癥治療。好轉(zhuǎn)后出院。近半年來患者腹脹加重，伴明顯消瘦，一月前尿量明顯減少，2017年5月31日在上海肝膽醫(yī)院就診，檢查：血肌酐：910 umol/L，血尿素氮：mmol/L，建議至腎臟內(nèi)科行腎臟替代治療，遂來我院，擬“慢性腎衰竭，肝硬化失代償期”收治我科。發(fā)病來患者神志清楚，精神可，飲食睡眠尚可，小便如上述，體重減輕，具體不詳，既往有乙肝病史9年。此次入院查：血BUN:36.5 mmol/L，血肌酐：969.0 umol/L，血RBC:1.96×10/L，Hgb：58g/L，PLT:50×10/L，尿常規(guī)：尿蛋白：3+，BLD:1+.輸血前常規(guī)：乙肝表面抗原（定量）陽性，乙肝e抗體（定量）陽性，乙肝核心抗體（定量）陽性。腹部B超示：慢性肝損害，大量腹水，雙腎彌漫性回聲異常，因肝硬化腹水選擇腹膜透析治療，遂于2017年6月6日行腹膜透析置管術(shù)，同時給予保腎，糾正貧血，抗感染等對癥及支持治療。患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，無胸悶不適，住院11天出院，行家庭連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）治療。（見圖1，圖2，圖3）

2 護 理

2.1 休息飲食

由于腹透可致體內(nèi)大量蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)成分丟失，故應(yīng)通過飲食補充。蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3g/（kg.d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；熱量攝入為147 kJ/(kg.d);水的攝入應(yīng)根據(jù)每天的出量而定，即 每天攝入水量=500 ml+前一天尿量-前一天腹透超流量。

2.2 腹水

本例患者手術(shù)過程中共引出1000 ml淡黃色腹水（避免大量放腹水和過度利尿，防止消化道出血，肝性腦病，水電解紊亂，酸堿紊亂等），術(shù)后腹帶加壓包扎。術(shù)后3天內(nèi)行小劑量間歇性腹膜透析，即：腹腔灌注量500 ml/次，在腹腔里保留1小時，日交換4 L，夜間干腹。治療期間每日引流腹水量500～1000 ml，每日超濾量500～1000 ml。腹膜透析過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察腹水顏色及透明度，腹膜透析換液時嚴格無菌操作，預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，以預(yù)防為主。

2.3 殘余腎功能保護

殘余腎臟功能是影響透析患者生存力和生活質(zhì)量的重要因素。對殘余腎功能的保護就尤為重要。監(jiān)測患者的腹膜特性，根據(jù)機體容量及殘余腎功能制定個體化的透析方案。合理的透析方案是保證透析充分的關(guān)鍵，也是保護殘余腎功能的重要手段。本例患者的腹膜特性為高轉(zhuǎn)運，初期制定CAPD治療方案，使用2.5%透析液，每日三袋，定期監(jiān)測患者腹膜特性及殘余腎功能，及時更改透析方案。治療期間血肌酐，血尿素氮，二氧化碳結(jié)合力，尿量尿量變化如圖所示。

2.4 出院后護理

要求患者及家屬要熟練掌握腹膜透析相關(guān)操作及相關(guān)知識，學(xué)會記錄腹透日記，經(jīng)考試合格后，可遵醫(yī)囑出院行家庭腹膜透析治療，出院后由于知識水平，環(huán)境改變，居家行CAPD會碰到一些想不到的問題。這就要建立一套完整的腹膜透析資料，建立微信群，保持不間斷聯(lián)系，隨時解答患者問題，鼓勵患者積極參加社交，保證心情愉快，提高生活質(zhì)量，回歸社會。

3 討 論

在肝硬化患者中，血液透析經(jīng)常面臨這血容量減少、血壓下降的風(fēng)險。主要和下列因素有關(guān)，諸如：內(nèi)臟血管舒張、循環(huán)血量下降及心功能不全有關(guān)。腹膜透析血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者較耐受的優(yōu)點[2]。通過本例患者腹膜透析的護理，使我們了解慢性腎衰竭伴肝硬化腹水的患者接受CAPD治療后，顯著控制腹水，改善食欲，血肌酐水平下降，同時患者血壓穩(wěn)定。在肝硬化患者中，HD經(jīng)常面臨血容量減少，血壓下降的風(fēng)險，且不易消除腹水，同時易造成肝炎病毒的傳播。而腹透血流動力學(xué)穩(wěn)定患者較耐受。在對25例乙型肝炎伴腹水CAPD患者和36例乙型肝炎無腹水CAPD患者進行的回顧性研究中，兩者腹膜炎風(fēng)險相似，不過腹水組葡萄球菌感染率較高（13% vs 2%）[3]。在另一個研究也發(fā)現(xiàn)在非透析肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎感染多見金葡菌、肺炎球菌以及結(jié)核菌，其與免疫力低下有關(guān)[4]。本例患者未出現(xiàn)腹膜炎及其他感染性疾病，經(jīng)過CAPD治療后，患者自覺腹脹癥狀改善明顯，腹水及下肢浮腫消退，食欲增加，尿量增加，血清肌酐，血尿素氮，血尿酸下降，切口愈合好，未發(fā)生漏液。現(xiàn)在腹膜透析治療已被臨床廣泛應(yīng)用，成為腎臟替代療法的一個重要組成部分，這就要要求我們不斷提高自己的臨床專業(yè)技能及相關(guān)理論知識，為患者提供有效護理措施，從而達到延長其生存時限，改善透析患者生活質(zhì)量。防治腎衰竭的誘因，避免大量的放腹水和過度的利尿，避免使用或慎用腎毒性藥物，防止消化道出血，感染，低血壓，低血容量及電解質(zhì)紊亂。腹水的治療 限鹽、適當(dāng)利尿。適度放腹水減壓，較大量的腹水必須白蛋白擴容，腹透白蛋白丟失，在術(shù)后持續(xù)靜滴白蛋白，保持補充蛋白和肝性腦病之間的平衡，需要給予乳果糖。