妊娠期自發性腹直肌鞘血腫一例

劉 靜

（臨沂市人民醫院產三科，山東 臨沂 276002）

1 病例介紹

孕婦，女，39歲，孕4產3，于2018年2月20日因“孕35周+6，左下腹疼痛7天加重1天”于當地醫院急診轉入山東省臨沂市人民醫院。2周前因上呼吸道感染在當地醫院治療，自訴咳嗽咳痰癥狀明顯。當地醫院給予對癥支持治療，效果好，癥狀明顯減輕。患者自訴咳嗽發作時感左下腹一股暖流而后漸漸感腹痛，腹痛漸加重，當地醫院給予保胎治療，效果不佳。疼痛為持續性，不規律，可忍受，后漸加重，現難以忍受，夜間難以入睡。2009年輸卵管絕育手術，2015年輸卵管復通手術。無其他手術史，反復追問病史否認外傷史。入院查體：T 36.5℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 132/76 mmHg 腹部膨隆，宮底劍突下兩指，臍周皮膚紫藍色，范圍約1 cm×2 cm×1 cm，未捫及明顯宮縮。入院輔助檢查：血常規示白細胞8.9×109/L，血紅蛋白97 g/L血小板224×109/L；凝血四項：纖維蛋白原7.21 g/L；胎兒彩超：雙頂徑90 mm，股骨長69 mm，羊水指數109 mm，左下腹子宮前方混合回聲團塊（84 mm×30 mm×55 mm）；胎心監護反應佳。入院診斷為妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉待排，考慮到患者孕早中期產檢均未發現卵巢腫物，擬進一步檢查及會診確診，但患者疼痛已無法坐臥，目前孕周胎兒已近足月，遂急診行剖腹探查術并行子宮下段剖宮產術。術中見雙側腹直肌及其附著各層肌肉呈暗紅色，左側腹壁下血腫，清出積血塊約300 g，色黑、質硬，子宮呈陳舊黃褐色，娩出胎兒縫合子宮后普外科醫師探查血腫，由左側腹壁切口向上延伸至平臍，形成竇道長約18 cm×4 cm，右側腹壁下也形成竇道大小約10 cm×4 cm，延長切口，創面徹底止血，于雙側腹直肌后分別放置硅膠管各一根引流。術后7天拔出右側腹部引流管，術后9天拔出左側腹壁引流管，患者預后良好。

2 討 論

腹直肌鞘血腫可分為創傷性和自發性兩大類[1]，對于創傷性血腫無論外源性創傷還是醫源性創傷，均有因可循，較易明確診斷。而自發性腹直肌鞘血腫則難診斷，是導致急腹癥的罕見原因之一，隨著治療性應用抗凝藥物的增多，發生比例有所增加。該病是一種由于腹壁血管破裂或腹直肌撕裂造成血液在腹直肌鞘內積聚而形成的良性病變。但由于血腫大小和位置的不確定導致臨床癥狀的多樣性，這與大多數急腹癥很難鑒別，從而給臨床的診斷造成很大困難。診斷的困難性與血腫浸潤的廣泛性最終可能會導致病情進一步加重，范圍上可達左右肋弓，下達恥骨聯合，兩側達腋前線[2]。嚴重者血腫可突破腹膜進入盆腹腔，引起失血性性休克和可能的母親胎兒死亡率，以及甚至有病例報道自發性腹直肌鞘血腫進入膀胱引起肉眼尿[3]，侵蝕膀胱外壁破裂及膀胱血腫瘺[4]。

發病原因可能有以下因素：解剖因素方面腹直肌鞘內動脈分支進入肌肉前有較長一段距離，當肌肉強烈收縮時，缺少肌膜堅固包裹處的血管易被撕裂。另外有創傷、肌肉血管病變、服用抗凝藥物、妊娠等原因。報道多見于老年患者，妊娠婦女本身的妊娠特點和機體受雌激素影響發生改變使之成為易患人群。咳嗽、嘔吐以及能引起腹直肌強力收縮的動作因素為本病的誘因。

雖然癥狀具有多樣性，且可偽裝為各種常見的急腹癥，以及隨著血腫的進展又會有不同的臨床表現，但一些具有代表性的腹壁瘀斑、腹壁包塊等需引起臨床醫生以及超聲醫生的注意。其中對于腹部包塊來院不明確者采用CT、超聲、X線、磁共振均可有助于對本病做出正確診斷，1996年，Berna等根據腹直肌鞘血腫的嚴重程度和CT表現將腹直肌鞘血腫分為三型：Ⅰ型為肌內型不穿過腹中線，Ⅱ型可以為肌內型也可以在腹直肌和橫筋膜之間延伸，Ⅲ型與Ⅱ型類似，但血液可進入膀胱間隙或突破腹膜[6]。而對妊娠婦女來說高頻彩色多普勒超聲是最佳選擇[5]。需要強調的是拓展急腹癥的診斷思路，提高本病發生的警惕性才不會導致漏診誤診。

在治療方面，需根據血腫的大小、類型、是否仍有進展以及進展速度和妊娠孕周等患者自身的情況綜合決定。對于血腫較小，多次復查血腫未再進展患者采取保守治療，包括臨床觀察和停用抗凝劑等任何不良藥物。輔助措施包括休息、止痛、冷敷和必要的輸血。若血流動力學不穩定或血液進入腹腔及膀胱間隙等，不可避免的需要手術干預。在此特別強調的是，疾病的發展是一個動態過程，失血帶來不良后果有時是非常嚴重的，如DIC多臟器功能衰竭等，在進一步發展手術干預也比較棘手的情況下，建議及時手術以便早干預早阻斷。