皮膚鏡及皮膚影像數(shù)據(jù)庫在皮膚科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

宋 黎，葉俊儒，陸 茂，唐 懿，劉彥麟

皮膚科是一門以形態(tài)學(xué)為主的學(xué)科，在皮膚科的教學(xué)中，圖片是不可或缺的教學(xué)手段。無論是理論課還是臨床見習(xí)，都需要借助典型的圖片對皮損特征進(jìn)行分析和講解，讓學(xué)生有直觀的印象。如何獲得典型的臨床特征圖片，且放大倍數(shù)適合、清晰并且容易歸類保存是皮膚科教學(xué)中非常重要的課題，教研室應(yīng)該在平時有積累并作為教學(xué)資源很好的保存。在臨床醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中，一學(xué)期有10 課時用于臨床見習(xí)。由于皮膚病具有季節(jié)性，短短的幾個下午的臨床見習(xí)不一定能見到大綱要求的全部疾病，即使見到其中的一部分，也很難遇到臨床典型的病例，所以圖片是一個很好的補(bǔ)充。本研究以感染性皮膚病的帶教為例，探索利用皮膚鏡及科室的影像資源庫能否提高教學(xué)效果及學(xué)生的滿意度。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象

以2018 年3 月—5 月到我科見習(xí)的2015 級臨床醫(yī)學(xué)班二批次4 組共80 人為研究對象。

1.2 教學(xué)方法

80 名學(xué)生每批次各1 組同學(xué)采用傳統(tǒng)見習(xí)方式，即門診帶教+示教室圖片教學(xué)，另外1 組同學(xué)采用傳統(tǒng)見習(xí)+皮膚鏡教學(xué)。分組采用學(xué)號編寫計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表的隨機(jī)分配的方法，兩組學(xué)員基礎(chǔ)情況及學(xué)習(xí)能力無顯著差異。傳統(tǒng)見習(xí)之后在我科皮膚鏡工作站對保存的典型資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括患者一般資料、簡單病史、臨床圖片及皮膚鏡圖片，并進(jìn)行皮膚鏡實際操作訓(xùn)練。

圖1 腋毛癬患者皮損

圖2 腋毛癬患者皮膚鏡下可清晰看到鞘狀物

圖3 陰虱患者臨床表現(xiàn)

圖4 皮膚鏡下動態(tài)觀察陰虱吸血同時可見成蟲、幼蟲及蟲卵

1.3 皮膚鏡教學(xué)舉例

1.3.1 利用影像庫資料對臨床少見病進(jìn)行教學(xué) 腋毛癬等疾病臨床并不常見，教科書上描述經(jīng)典的表現(xiàn)為膠凍狀的鞘狀物或黑、紅、白色小結(jié)節(jié)（圖1），非常抽象。由于這些皮損特征都很微小，臨床圖片放大倍數(shù)不夠，不能清晰的顯示皮損細(xì)節(jié)，而皮膚鏡能完全地將皮損細(xì)節(jié)展示出來（圖2）。同時教學(xué)中加強(qiáng)師生互動，先邀請2～3 名學(xué)生對觀察所見進(jìn)行描述，再由帶教老師進(jìn)行點評。不僅增加了學(xué)生的參與度，活躍了氣氛，也加深了學(xué)生對疾病的印象，鍛煉了學(xué)生對皮損描述的基本能力。

1.3.2 利用影像庫中視頻采集方法，動態(tài)觀察疾病陰虱是常見的疾病，但是臨床見習(xí)時不一定剛好能遇見，而且對于隱私部位的教學(xué)，患者往往有心理負(fù)擔(dān)而不容易配合。將臨床上搜集的陰虱病例進(jìn)行視頻采圖，播放吸血的動態(tài)視頻，可以看到陰虱吸血的過程（圖3，圖4），在教學(xué)中同時讓學(xué)生回顧陰虱的生物學(xué)特征及發(fā)育史，辨認(rèn)鏡下的蟲卵、幼蟲、成蟲，幫助學(xué)生回顧了微生物學(xué)的知識，將基礎(chǔ)與臨床緊密的聯(lián)系起來。

1.3.1 對皮膚鏡工作站進(jìn)行實際操作 在皮膚鏡操作過程中進(jìn)行現(xiàn)場教授操作方法，并可讓學(xué)生相互進(jìn)行實際操作。

1.4 教學(xué)評價

1.4.1 見習(xí)結(jié)束后隨堂測試 見習(xí)結(jié)束后利用思考題對學(xué)生進(jìn)行隨堂測試，主要以PPT 形式公布試題，現(xiàn)場作答，對兩組同學(xué)回答正確人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，考察對見習(xí)內(nèi)容的即刻掌握程度。

1.4.2 兩組同學(xué)期末考試涉及見習(xí)內(nèi)容的試題正確率 正確率=各組同學(xué)涉及題目總得分/涉及題目總分?jǐn)?shù)，期末考試考察對見習(xí)內(nèi)容的長期掌握程度。

1.4.3 見習(xí)結(jié)束時對授課對象進(jìn)行問卷調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容包括：①該教學(xué)方法能否激起學(xué)習(xí)興趣；②是否愿意繼續(xù)接受該教學(xué)方法；③是否增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；④是否增加學(xué)習(xí)難度、能否幫助認(rèn)識疾病；⑤能否加深記憶；⑥能否加深師生間交流；⑦能否鍛煉臨床思維能力；⑧能否增加技能操作能力；⑨總體教學(xué)效果是否滿意幾個方面。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用（%）統(tǒng)計，采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生隨堂測試成績比較

皮膚鏡見習(xí)組40 名學(xué)生隨堂測試正確率為97.5%，傳統(tǒng)見習(xí)組為87.5%，皮膚鏡見習(xí)組學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握優(yōu)于傳統(tǒng)見習(xí)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.883，P=0.09）。

2.2 兩組學(xué)生期末測試成績比較

期末筆試測驗時，皮膚鏡見習(xí)組學(xué)生在感染性疾病部分內(nèi)容的答題正確率為93.8%（總分600 分，總得分563 分），傳統(tǒng)見習(xí)組為82.0%（總分600 分，總得分492 分），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.163，P＜0.05）。

2.3 學(xué)生對教學(xué)評價的調(diào)查問卷結(jié)果

對80 名學(xué)生現(xiàn)場進(jìn)行問卷調(diào)查，收回問卷80 份，均為有效問卷。分析發(fā)現(xiàn)皮膚鏡見習(xí)組更能激起學(xué)生興趣，超過95%學(xué)生表示不增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，愿意繼續(xù)該教學(xué)方式，學(xué)生總體滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)見習(xí)組（表1）。

表1 兩組調(diào)查問卷結(jié)果分析 [n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)產(chǎn)生革命性變化，一些新的教學(xué)手段不斷應(yīng)用于臨床教學(xué)中，如以團(tuán)隊學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式TBL（team-based learning，TBL）、以問題為中心的教學(xué)模式PBL（problem-based learning，PBL），大大提升了學(xué)生的參與度，也獲得較好的學(xué)習(xí)效果[1]。除了教學(xué)模式的創(chuàng)新，新的教學(xué)工具也應(yīng)該參與到教學(xué)中來，讓學(xué)生早期接觸臨床發(fā)展的前沿，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)不斷革新對從業(yè)者學(xué)習(xí)能力的需求。

皮膚影像診斷是基于影像技術(shù)的一系列無創(chuàng)性輔助診斷方法，包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚反射式共聚焦顯微鏡、皮膚超聲等，不僅拓展了臨床醫(yī)師對有診斷價值的信息的獲取能力，也大大提升了診斷水平和效率，已經(jīng)成為現(xiàn)代皮膚科醫(yī)生必備的工具，被稱為“皮膚科醫(yī)師的聽診器”。

筆者所在科室近年來在皮膚影像診斷的臨床實踐中積累了大量的典型皮膚鏡圖片，成立了自己的影像數(shù)據(jù)庫，并利用系統(tǒng)軟件設(shè)立的查詢索引，方便醫(yī)生回顧性總結(jié)及臨床教學(xué)。在此次試驗性教學(xué)活動中看到，在見習(xí)后的即刻考核中，皮膚鏡組比傳統(tǒng)見習(xí)組稍優(yōu)，在期末考試中皮膚鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)見習(xí)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示皮膚鏡教學(xué)不僅可以加強(qiáng)即刻記憶，對于長期記憶有明確的輔助作用。Gurnee 等[2]報道在教學(xué)資源相對不足的條件下，皮膚鏡對兒童皮膚病的教學(xué)能大大幫助住院醫(yī)生快速掌握疾病的認(rèn)知。研究中對19 名第2、3 年的住院醫(yī)師使用皮膚鏡教學(xué)后獲得更佳學(xué)習(xí)成績，且93%的學(xué)生選擇再次使用該教具上課，同時該研究也指出并沒有遠(yuǎn)期的評估指標(biāo)評價學(xué)生是否在臨床實踐中將知識應(yīng)用得更好。Boespflug 等[3]也在皮膚鏡教學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)需要將課堂學(xué)習(xí)及遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)結(jié)合獲取更好的遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)效果，建議后期可以考慮逐步建立起基于網(wǎng)絡(luò)平臺的皮膚影像長期教學(xué)，對知識進(jìn)行鞏固和加強(qiáng)。

另外，從學(xué)生的問卷調(diào)查中可以看到，學(xué)生們愿意接受新的教學(xué)手段，不認(rèn)為增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)或?qū)W習(xí)難度，雖然在加強(qiáng)臨床思維及師生交流方面，兩組間無明顯差異，但學(xué)生普遍認(rèn)為皮膚鏡提高了操作技能，滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

霍佳等[4]對皮膚鏡用于教學(xué)的體會，認(rèn)為其主要優(yōu)勢是有助于學(xué)生掌握皮損特征，辨別相似皮損間的細(xì)微差別及建立臨床與組織病理的聯(lián)系。除此之外，在病房及門診不能滿足教學(xué)病種要求的情況下，皮膚影像數(shù)據(jù)庫的建立及應(yīng)用不失為一種補(bǔ)充教學(xué)非常經(jīng)濟(jì)適用的方法。對臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生來說，皮膚科的知識是必不可少的一部分，但接觸皮膚科的機(jī)會相對比較少，怎樣在有限的時間內(nèi)提高學(xué)習(xí)效率并對將來的臨床工作有實質(zhì)性的幫助，是教學(xué)的難點。皮膚鏡及皮膚影像數(shù)據(jù)庫的引用一部分解決了這個問題，當(dāng)然也不夠完善。在今后的教學(xué)工作中，筆者計劃逐步將皮膚超聲及皮膚反射式共聚焦顯微鏡引入臨床教學(xué)中，再結(jié)合一些如網(wǎng)絡(luò)平臺、翻轉(zhuǎn)課堂[5]等新的教學(xué)模式，探索更好的教學(xué)方式，獲取更好的教學(xué)效果。