可視喉鏡在非麻醉專業住院醫師規范化培訓氣管插管教學中的應用

董世陽 徐玉潔 高梅 金文杰

摘 要 氣道插管是日常臨床麻醉工作和搶救患者的一項非常重要的技術手段，非麻醉專業住院醫師在規培過程中必須掌握氣管插管這項技能，這是對麻醉帶教工作提出的挑戰。可視喉鏡在氣管插管過程中可以清楚的顯示口咽部結構，能讓規培醫師可視狀態下學習及練習此項操作，快速而準確地掌握氣道插管，增強了他們學習的信心，提高了教學質量，也為日后的臨床工作做好鋪墊。

關鍵詞 可視喉鏡 氣管插管 住院醫師 規范化培訓 教學

中圖分類號：G424?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.12.067

The Application of Laryngoscope in the Standardized Training

of Non-anesthesiologists

DONG Shiyang， XU Yujie， GAO Mei， JIN Wenjie

（Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029）

Abstract Tracheal intubation is a very important technical means for daily clinical anesthesia work and rescue of patients. Non anesthesiologists must master the skill of tracheal intubation in the process of training， which is a challenge to anesthesia teaching. Visual laryngoscope can clearly show the structure of oropharynx in the process of endotracheal intubation. It can enable the training doctors to learn and practice this operation in a visual state， quickly and accurately grasp the endotracheal intubation， enhance their confidence in learning， improve the quality of teaching， and lay a good foundation for future clinical work.

Keywords visual laryngoscope; endotracheal intubation; resident physician; standardized training; teaching

住院醫師規范化培訓在我國開展實施以來，從醫學人才的培養、醫學人文的建設都發揮了重要作用。參加住院醫師規范化培訓的人員自身臨床實踐能力和醫學人文素養得到了提高，[1]為各級醫院的診療技術提供了發展空間和機遇。[2]在臨床工作中，氣管插管是基礎操作中的一項基本技能，也是規培人員必須掌握的操作技術。除了麻醉科常規的臨床麻醉中行氣管插管，在各個科室的患者搶救過程中，氣管插管也時搶救病人，建立人工氣道的首選方法，這也就要求非麻醉專業的醫師均要掌握這項基本技能。隨著科技的發展，可視喉鏡在臨床中的使用已非常普遍。[3]可視喉鏡的應用減少了傳統喉鏡氣管插管時可能發生的各種并發癥，減輕了臨床工作的壓力，也讓患者能夠得到更好的醫療服務。可視喉鏡作為臨床可視化的工具，在臨床教學當中有著獨特的優勢，它不僅在行氣管插管時可以依次看清口腔、咽喉部的解剖結構，而且對人體刺激小，插管反應相對減弱，又可以在教學時讓規培醫師在可視喉鏡顯示器上直觀清晰的觀察氣管插管過程，因此也有利于臨床教學的開展。

麻醉專業內容紛雜，涉及基本所有醫學專業知識，而且麻醉專業中最基礎的知識，對這些非麻醉專業的規培醫師理解也是困難。非麻醉專業住院醫師群體因為有著不同基礎知識與不同的認知能力，給麻醉科帶教老師也提出了新的難題。這就要求帶教老師要用最簡單明了的教學方法，結合各個非麻醉專業規培醫師的特點進行教學。可視化教學日益凸顯出在臨床教學中的特色和優勢，不僅能讓規培醫師在短時間內掌握臨床技能，而且可視化的特點也增加了學生的興趣與學習信心。本科室承擔了麻醉規培的內容，在日常的臨床工作中同時從事教學教學工作，從中得到一些教學經驗。本文以日常教學工作中的教學經驗為探討基礎，以期為非麻醉專業住院醫師可視喉鏡教學提供借鑒和參考。

1 非麻醉專業規培住院醫師在麻醉科輪轉的必要性

現代化的醫院規模不斷擴大，醫院診療模式也在發生變化，臨床各個學科劃分更是越來越精細。這種劃分也使得臨床專科醫師對本專業的知識和技能非常熟悉，而對其他專業的理論知識及臨床操作缺乏認識。這些不足影響了臨床各個科室危重患者的診療水平，也錯失了一些患者的救治就機會。麻醉科不僅負責臨床麻醉的教學也包括醫學急救知識和操作的教學，其中氣管插管則是急救過程中必不可缺的環節。嫻熟和準確的進行氣管插管是每個規培醫師應該掌握的技術，在以后臨床工作的搶救中能初步建立有效人工氣道做初步呼吸管理，提高危重患者早期的搶救成功率。麻醉科的規培教育不僅是提高了規培人員的醫療知識與技術，同時提高了他們處理應急事件的能力。

2 氣管插管在非麻醉專業住院醫師規范化培訓教學中的困難與挑戰

非麻醉專業的規培醫師在校學習階段，只在外科總論里學習了一些簡單麻醉專業的基本知識，無法系統全面的了解麻醉學相關知識與最新的麻醉專業知識更新，造成了規培的住院醫師對麻醉知識及相關操作掌握甚少。在麻醉科規培期間，也是由于麻醉專業多數臨床操作與技能與其他科室均不相同，規培人員認為以后也不會從事麻醉專業，很多知識其他專業也用不到，就不重視麻醉的規培學習。另外，他們在麻醉科輪轉學習的時間非常有限，而麻醉帶教老師不僅要完成手術室內麻醉臨床工作，還要參與介入、無痛胃腸鏡、科研等其他方面的工作，往往帶教時間相對較少。麻醉科帶教老師如何在短時間內使得非麻醉專業規培醫生盡快了解、熟悉并掌握所需氣管插管的相關醫學內容，縮短學習曲線，[4]而為其日后的臨床工作提供幫助是目前教學中的困難及挑戰。由于規培醫師和帶教老師之間這種矛盾的存在，這就要制定好完整的帶教方案與帶教計劃，讓老師有法可循，讓規培醫師有方法有目的的去學習。

3 氣管插管教學的實施

麻醉學科專業規培的教學中，往往存在一個優勢，就是一些操作技能可以在患者麻醉之后再行操作，這樣減輕了規培醫師在學習過程中焦慮情況，也使得帶教老師帶教時有更多的時間去講解，讓帶教過程更加從容。特別時氣管插管這項技術，患者在麻醉后失去意識，肌肉松弛，更加利于操作。

3.1 示范教學

針對非麻醉專業的規培醫師的教學從帶教老師氣管插管教學示范始。學習過程最好時由易到難，對于存在困難氣道的患者不建議做為示范教學，因為這增加了規培醫師的學習難度，而且示范過程時間相對正常臨床操作時間更長，有可能給患者帶來不必要的損傷。由一位高級職稱和中級職稱的帶教老師組成一個教學小組，然后選擇四位經術前評估無氣管插管困難擇期行全麻患者，首先準備好氣管插管所需用的物品，準備氣管插管的教學。中級職稱的帶教老師負責氣管插管的具體操作。高級職稱的帶教老師負責講解，以及操作過程中拍攝影像資料，以備后面詳細講解，同時也不延誤插管時間，防止造成患者的傷害。整個示范過程，兩位帶教老師要配合一致，講解要點及講解速度要配合默契。

示范可視喉鏡氣管插管前行常規靜脈誘導，誘導期間高級職稱的帶教老師講解誘導時用藥以及可能此時出現的反流誤吸等并發癥的處理，并講解可視喉鏡的構造原理。誘導結束后，中級職稱帶教老師左手持可視喉鏡，右手拇指食指分開上下門齒，沿舌中線將可視喉鏡置入口腔，暫停操作，高級職稱的帶教老師講解口腔內解剖結構，并拍下顯示屏上圖像，以備后續繼續講解使用。然后中級職稱帶教老師根據圖像顯示繼續緩慢置入喉鏡，將可視喉鏡緩慢送入會厭根部，向前上輕提喉鏡，充分暴露聲門后，暫停操作，高級職稱老師講解并要求規培學員辨認會厭、聲門、后聯合等解剖結構，然后拍下影像資料。最后在視頻引導下將氣管導管從患者右口角置入，直至氣管導管前端進入聲門，拔除管芯，并把氣管導管送入適當深度，退出喉鏡并固定氣管導管，最后利用雙肺聽診等辦法確認氣管導管的位置并膠布固定。講解過程中不僅涵蓋解剖結構的辨識，對插管過程中可能出現的損傷及并發癥也要詳細解釋，[5]特別是減輕氣管插管時心血管反應的意義。

同時根據每位規培醫師的專業不同，不同角度提出問題，這樣不僅有利于麻醉教學，也讓各個專業的知識得到融會貫通。而且，在可視喉鏡插管示范過程中，可以實現師生互動，也可以利用操作過程中拍攝的視頻資料在插管結束后繼續討論學習，甚至可以利用微信平臺建立微信群，上傳視頻和相關資料，方便在日后的工作中學習應用。

3.2 模擬人操作教學

示范教學結束后，組織規培醫師到模擬人進行練習操作，此時帶教老師要在旁指導規培醫師接受標準化的操作訓練，并及時指出其中的不足，每一次的操作練習都要以一種嚴謹的態度進行。由于可視喉鏡在置入過程中可以明顯觀察到口咽部的解剖結構，這減輕了非麻醉專業規培醫師的心理壓力，而且利用模擬教學中，帶教老師和學員可以隨時暫停操作進行指導或者提問，這樣增加了規培醫師的學習速度，讓他們在一個相對輕松的環境中得到更加詳細的知識積累。[6]

3.3 臨床實際教學

由帶教老師一對一對規培醫師進行臨床實際操作教學。規培醫師掌握可視喉鏡的操作技巧后，需要帶教教師在一旁“離手不離眼”的情況下才能對患者進行氣管插管的操作。可視喉鏡的簡單易學也讓學員在操作時避免了緊張、恐慌的心理，短期內建立掌握這項技術的信心，增強學習的主動性。在臨床帶教中為了避免給患者帶來不必要的損傷，如果規培醫師出現兩次氣管插管失敗，應該由帶教老師完成此操作，并在操作結束后進行失敗分析與經驗總結。

4 人文教育與愛傷觀念

帶教老師要從人道主義精神，人文主意精神和醫學專業水準三方面來培養規培醫師。[7]掌握扎實的理論知識及培養規范的臨床思維外，還應該加強規培醫師的臨床實踐能力以及醫風醫德的培養。醫學不僅具有專業性，同時也具有服務性的特點，它需要與患者進行合理有效的溝通，提供足夠的人文關懷，不但能提高診療效率也能有助于創建和諧的醫療環境。

總之，由于臨床實際操作過程具有多樣化、復雜化特點，在遇到一些困難氣道的患者時，要求帶教老師細心耐心的教導，在應用可視喉鏡氣管插管的教學同時保護好患者的醫療安全。

*通訊作者：金文杰

基金項目：江蘇省自然科學基金青年基金，探討腦內肥大細胞釋放的組胺及其受體在小膠質細胞活化及POCD中的作用及機制（BK20171088）

參考文獻

[1] 王辰，齊學進，陳聽煜，等.我國住院醫師規范化培訓制度的正式建立與政策體系[J].中華醫學雜志，2015.95（14）：1041-1043.

[2] 陳韶華，陳艷，沈水能，等.基于小組化以臨床教學實踐為主的浙江省住院醫師規范化高級師資培訓的探索與實踐 [J].全科醫學臨床與教育，2018.16（1）：1-2.

[3] 萬向學，甘建輝，鄭秋艷，等.HC可視喉鏡引導在全身麻醉氣管插管中的應用研究[J].實用臨床醫藥雜志，2017.21（23）：166-168.

[4] 姜柏林，趙瑩，鞠輝.高仿真模擬訓練在纖維支氣管鏡插管教學中的應用及學習曲線研究[J].中華醫學教育雜志，2016.36（1）：93-97.

[5] 樊媛，潘龍飛，孫師元，等.HC可視喉鏡緊急氣管插管對急診科休克伴呼吸衰竭患者血流動力學的影響[J].陜西醫學雜志，2017.46（2）：234-235.

[6] 劉力松，秦儉，孫長怡，等.高仿真模擬技術在研究生急救技能培訓中的應用[J].中國醫學教育雜志，2015.35（1）：95-96.

[7] 李顏.住院醫師規范化培訓指導教師能力標準的研究[J].中華醫學教育雜志，2017.37（5）：763-766.