商業(yè)健康保險補充定位思考

祝福云　陳媛　周穎

關鍵詞：商業(yè)健康保險;基本醫(yī)療保險;補充定位

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A

收錄日期：2018年11月14日

近年來，我國不斷在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革上猛下功夫，時至今日已經(jīng)基本形成具有中國特色的社會化基本醫(yī)療保障制度，“全民醫(yī)保”制度體系基本建成。但是，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象仍不斷出現(xiàn)在社會中，成為影響老百姓生活消費的重要因素。那么，為何在基本醫(yī)療保險如此高參保率的背景下還會出現(xiàn)“因病致貧”、“因病返貧”問題，以及商業(yè)健康保險如何做好基本醫(yī)療的補充定位問題，成為本文的關注重點。

一、基本醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題

基本醫(yī)療保險是以政府職能部門為經(jīng)營主體的社會保障體系，以“低水平、廣覆蓋、保基本”為設計原則，與基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、生育保險和工傷保險共同構成社會保險中的“五險”，用以承擔參保人員部分醫(yī)療支出，其在社會保障體系中的作用于此可見一斑。基本醫(yī)療保險制度具有強制性和福利性，意在強調(diào)社會公平，參保人員生病后，有錢也好，沒錢也罷，都會由醫(yī)保承辦機構按規(guī)定支付給參保患者一定比例的醫(yī)療費用作為補償，以彌補或部分彌補他們因病造成的經(jīng)濟損失，在一定程度上緩解“看病貴”問題。

既然基本醫(yī)療保險帶有福利性質(zhì)，那就必然使得基本醫(yī)療保險著重于“保障”，但是它只能提供基本的醫(yī)療保障，保障水平較低。在保障范圍方面，我國基本醫(yī)療保險在診療項目、醫(yī)療服務設施標準和用藥等方面有明確的支付項目和支付標準的規(guī)定，并且還明確規(guī)定“起付線”和“封頂線”。因此，無論是保障功能還是保障范圍，基本醫(yī)療保險都是有限的，并不能完全解決老百姓患病所帶來的經(jīng)濟壓力問題。在基本醫(yī)療保險報銷范圍之外，都需要參保患者自行支付。

我國目前普遍是“4+2+1”式家庭結構模式，隨著“二孩”政策的全面放開，“4+2+2”的家庭結構可能會成為未來社會主流模式，這就意味著一對青壯年夫妻要照顧四個老人和至少一個孩子，生活壓力大、經(jīng)濟負擔重。而健康風險作為家庭無法避免的風險之一，一旦家庭成員遭受突發(fā)性或長期性疾病等健康風險，將對整個家庭的經(jīng)濟帶來嚴重打擊。健康風險來源于戶主健康狀況和非戶主家庭成員健康感受不好的占比（這里的“戶主”根據(jù)中國家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)CHIP中的定義，即戶主為所有家庭成員所公認的家庭事務中的主要決策者或者是家庭經(jīng)濟的主要支撐者，而并不僅僅是戶口本上的戶主），戶主的健康狀況越差，家庭遭受的健康風險越大，家庭經(jīng)濟壓力也就越大，反之亦然。當健康風險存在于家庭戶主，或者家庭中存在至少一個長期患病的非戶主家庭成員，這可能會使整個家庭的生活得不到保障。而基本醫(yī)療保險只能為參保患者提供最基本的保障，只能彌補一部分甚至一小部分由于看病所花費的經(jīng)濟損失，對于整個家庭來說，在高昂的醫(yī)療費用面前，基本醫(yī)療保險只是杯水車薪。

家庭經(jīng)濟損失的最直觀反映就是家庭消費的減少。隨著家庭醫(yī)療支出的不斷增長，用于家庭日常生活的消費支出不斷“縮水”，一個原本處于“富裕”水平的家庭可能因支付醫(yī)療費用一夜退到“小康”水平;一個本就是“小康”水平甚至處于中下等“小康”水平的家庭，有時可能一場疾病就足以拖垮一個家庭。因此，在基本醫(yī)療保險下，政府給參保人員提供的醫(yī)療補助并不能完全補貼家庭在醫(yī)療方面的支出，所以才會有“因病致貧”、“因病返貧”的出現(xiàn)。

二、商業(yè)健康保險的補充定位作用

伴隨著人民日益增長的美好生活需要，只能“保基本”的基本醫(yī)療保險已經(jīng)無法滿足人民群眾更高層次、更多樣化的醫(yī)療保障需求，人們開始選擇靈活性更強、選擇性更高的商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險是以商業(yè)保險公司為經(jīng)營主體，由投保人和保險人雙方在平等自愿基礎上訂立健康保險合同，如出現(xiàn)合同中所示的保險事故，保險人給付保險金的一種商業(yè)行為。相對于基本醫(yī)療保險的強制保障，商業(yè)健康保險在投保人意愿、保障范圍、保障層次、保費投入等方面，投保人主觀選擇性更強。我國基本醫(yī)療保險雖然已經(jīng)基本實現(xiàn)全面覆蓋，但依然是較低水平的保障，并不能有效解決參保患者在面對健康風險時對治療費用的需要，比如基本醫(yī)療保險只能承擔醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品和治療費用，醫(yī)保名錄之外的部分由個人承擔，而往往名錄之外的這部分才是所謂的“大頭”。商業(yè)健康保險則根據(jù)投保人的不同保險需求，在一定程度上進一步擴大基本醫(yī)療保險的保障范圍，為“名錄外”的這部分醫(yī)療費用提供補充解決方案。

在基本醫(yī)療保險的基礎上，發(fā)展多層次補充醫(yī)療保險用以滿足社會分擔醫(yī)療費用、分散大病風險和提供個性化選擇需求是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的趨勢之一。商業(yè)健康保險作為補充醫(yī)療保險體系中不可或缺的一環(huán)，它除了在保障范圍和保障程度方面對基本醫(yī)療保險進行補充定位，還在以下幾個方面對基本醫(yī)療保險做出有效補充：

（一）商業(yè)健康保險在賠付功能上對基本醫(yī)療保險形成有效補充。基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險從根本上說都是通過分散由健康風險帶來的經(jīng)濟損失而提供的醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保險重在保障，商業(yè)健康保險重在賠付，它們共同緩解家庭或個人因生病帶來的經(jīng)濟壓力。基本醫(yī)療保險通過基本保障，降低了就醫(yī)門檻，對基本醫(yī)療項目的費用支出進行保障。在此基礎上，商業(yè)健康風險通過多樣化的醫(yī)療保障服務，比如可以對合同上列明一些自費項目或自費藥品進行賠付，緩解了人們因病帶來的經(jīng)濟壓力。

（二）商業(yè)健康保險在滿足多樣化需求上對基本醫(yī)療保險形成有效補充。基本醫(yī)療保險強制性、福利性特點保證了基本醫(yī)療保險只能提供標準化的產(chǎn)品和服務。而隨著保險行業(yè)利好政策的不斷推出，越來越多的企業(yè)開始涉足保險業(yè)務，于是商業(yè)保險公司出于競爭的需要，紛紛推出多類型、多品種的產(chǎn)品和服務，用以滿足多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。

（三）商業(yè)健康保險在保障方向上對基本醫(yī)療保險形成有效補充。目前，基本醫(yī)療保險主要是以“你生病，我保障”為切入點，為參保人員已支付的醫(yī)療費用進行保障補貼。而商業(yè)健康保險更多的是從管控健康風險出發(fā)，把疾病預防、培養(yǎng)參保人員健康習慣等方面納入保障范圍，甚至一些保險公司還會為被保險人提供定期體檢服務，提供“防、治、保”三位一體的健康保障服務，著力提高被保險人的健康水平、減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療費用的支出。

三、商業(yè)健康保險如何繼續(xù)發(fā)揮補充定位作用

雖然商業(yè)健康保險能在很大程度上對基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度、保障功能、滿足需求和保障方向等方面做出補充，并且對于健康風險能夠起到緩解作用。但是目前的現(xiàn)實情況是我國商業(yè)健康保險的參保率仍然較低，大多數(shù)人在得到基本醫(yī)療保險的保障之后仍習慣“自掏腰包”，個人承擔余下的全部醫(yī)療費用。究其原因，一是就目前來說，我國大多數(shù)人的“保險意識”較低;二是很多消費者對保險態(tài)度普遍不信任，雖然已經(jīng)有越來越多的人對于醫(yī)療費用支出造成的經(jīng)濟負擔頗有微詞，但是保險產(chǎn)品不像其他理財產(chǎn)品可以看見投資回報，商業(yè)健康保險產(chǎn)品更像是價格較高的“純消費型產(chǎn)品”，消費者始終持懷疑態(tài)度。因此，雖然商業(yè)健康保險發(fā)揮補充定位作用有政策支持，但從消費者需求角度來說，商業(yè)健康保險還有很長的路要走。

為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充定位作用，保險公司要找準市場定位，開發(fā)多種類、多層次的健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)對消費者的精準營銷;提升專業(yè)化經(jīng)營管理水平，加強與政府、醫(yī)療機構、同業(yè)間的交流與合作，形成多角度、多方面的對基本醫(yī)療的補充作用。政府及相關保險部門應加強商業(yè)健康保險知識普及與宣傳力度，增強居民對商業(yè)健康保險的信任感，從而增加我國商業(yè)健康保險參保人數(shù)，使商業(yè)健康保險能夠真正滿足人民群眾多層次的健康需求。

綜上，在基本醫(yī)療保險大體實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的環(huán)境下，要完善覆蓋全民的多層次社會保障體系，在繼續(xù)大力推進社會保險的同時，必須強調(diào)、重視和發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充定位作用。

主要參考文獻：

[1]呂志勇，王霞.商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展研究[J].保險研究，2013（9）.

[2]李亞軍，吳孝芹.我國補充醫(yī)療保險職能再界定與政策優(yōu)化[J].山東工商學院學報，2018.32（1）.

[3]王小琳，孫東雅.商業(yè)健康保險發(fā)展思考[J].中國金融，2018（15）.