方證案例在溫病學中應用及舉隅※

王上 陳雨

（湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北 武漢 430061）

溫病學是一門以研究溫病發生發展規律和預防診治方法為主要內容的學科，辨證理論和治法方藥不僅對溫病的防治具有很強的臨床實踐價值，并對臨床各科的辨證與治療具有指導意義［1］，如溫病理論對SARS防治中所起的重要作用。因此，歷來被認為是培養中醫辨證論治思維能力的必修課。然而，傳統的課堂講授式教學未能充分體現其學科雙重性的特點，而“方-證”案例教學法將方證講解與案例教學結合，便于學生掌握溫病證治的精髓，提高學習興趣，拓展臨床運用。本文結合教學實踐中對“方-證”案例教學法運用的體會，并附以教學案例以明晰，以就正于同道。

1 溫病的方證淵源與特點

方證首見《傷寒論》，原文為“病皆與方相應者，乃服之”。書中所錄之方均為“證以方名，方由證立，方證一體”。溫病與傷寒之間，如源與流的關系，正如清代溫病四大家之一吳鞠通所言，其所著《溫病條辨》“雖為溫病而設，實可羽翼傷寒”。《溫病條辨》是溫病方證體系的核心內容，其“仿仲景《傷寒論》作法”，建立溫病方證的理論體系，把93首溫病方以方類證，分為31類，先論方的結構特點，后論證的特征，再論臨床應用。從而突出方證體系，以方為綱，以證為目的論述溫病的辨治。

《傷寒論》成文結構層次清晰，有明顯的病、證、方證分類，其成書特點為以六經辨證為綱，以方證為目，首創湯方辨證體系［2］。溫病方證是在仲景方證的基礎上繼承與創新而來，溫病方與《傷寒論》方密切相關。以《溫病條辨》為例，取用于仲景經方運用的思路，可以概括為五種方式：（1）“換湯不換藥”，直接移用經方：雖病機不同，但方證相同，如白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、梔子豉湯；（2）“移花接木”，加減化裁經方：如從附子粳米湯化裁出加減附子梗米湯，從苓桂術甘湯化裁出苓姜術桂湯；（3）因機變制經方：如從炙甘草湯變制出加減復脈湯、三甲復脈湯，從桃核承氣湯變制出桃仁承氣湯，從調胃承氣湯變制出新加黃龍湯、增液湯，從烏梅丸變制出連梅湯、椒二梅湯；（4）改制經方：如從麻黃附子細辛湯改制出下焦青蒿鱉甲湯，從小柴胡湯改制出中焦青蒿鱉甲湯；（5）“照葫蘆畫瓢”，仿制經方。如從麻黃湯仿制出銀翹散，從桂枝湯仿制出桑菊飲［3］。

由此可見，《溫病條辨》的方證是在《傷寒論》經方方證的基礎上發展起來的，與經方推方證同屬于一個支脈，可謂一脈相承。

2 溫病方證案例教學特點及運用

2.1 方是基礎 突出方證 溫病方是方證教學的基礎，其組成用量、組方理論、藥物配合規律以及煎服法都有其意義和特色，是方證教學的前提。如銀翹散方作為溫病上焦肺衛證的代表方，為辛涼平劑，銀花、連翹與辛溫豆豉、荊芥的配合是辛涼組劑的核心，亦是衛受熱郁證的關鍵，因此，在講解上除講透方之外，亦要重視與“證”的密切聯系，突出方證的關系。

2.2 方證一體 靈活貫通 方與證，亦是溫病辨證的核心。溫病雖以衛氣營血及三焦辨證，但辨證求因，審因而論治，以治組方潛藥，因此方隨證而立，隨證而變，為變不離其中。因此，在教學中突出方證一體，以方證為中心，首先講解方的特點及用方指證，再針對每個方證的縱向發展以及方證之間的橫向深化關系，模糊病的邊界，貫穿溫病的應用，不僅使學生從縱橫兩方面建立起各個方證的內涵和外延，更能建立學生方證辨治的中醫思維，靈活運用。如白虎湯方證，講解白虎湯辛寒清氣，泄熱保津，適用于陽明氣分熱熾證，方不離證，故雖溫病其病多樣，病機不同，如風溫、暑溫等，但均表現為壯熱，口渴，苔黃，汗大出，脈洪大，均可用之，由此淡化學生對病的框定，而樹立方證一體觀，更助于臨床拓展運用。

2.3 方證案例是關鍵 重在遷移 溫病學案例教學的教授重點應體現在溫病學特色理論及治法于臨床應用和指導意義上，而非在于方藥配伍的分析［4］，關鍵是突出方證的靈活運用，重在鍛煉學生的辨治思維。溫病治療特色在臨床各科中多有應用，尤其是內科雜病，其用方的關鍵在于“有是證，用是方”，方證相應。故在教學講授中理應突出方證的概念，并把握運用指征，引用案例，引導和幫助學生利用溫病方證思路來辨治案例，指導臨床。如營血分證多應用于皮膚病中，“疹為太陰風熱，斑為陽明熱毒”，血分證的代表方犀角地黃湯就多應用于臨床大片色斑的治療中。

3 方證教學實例教授舉隅

犀角地黃湯方證案例：患者男，于2015年7月因銀屑病入院。主訴：銀屑病復發，全身多部位，大面積出現紅斑、鱗屑1月余。現病史：患者有銀屑病病史14年。此次于7月份，全身多部位（頭皮、四肢、胸腹部）大面積紅斑，鮮紅色，上有白屑，并伴有瘙癢。發熱，尤以出斑部位覺得皮膚溫度較高，觸之灼手。大便可。平素喜食辛辣，嗜酒。舌紅絳苔黃厚，脈數。治則：涼血散血，兼以清熱解毒止癢。處方：犀角地黃湯加減。水牛角30 g，生地黃20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，雞血藤15 g，丹參15 g，苦參10 g，蛇床子10 g，地膚子15 g，白茅根10 g，茜草10 g，黃連10 g，炒山楂15 g，生甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。醫囑：清淡飲食，少飲酒。

在教學過程中，首先講述犀角地黃湯方證源流及溫病特色與運用指征。犀角地黃湯方：其方出自孫思邈《備急千金要方》。《溫病條辨·下焦篇》風溫溫熱中第20條有言“時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。”并結合葉天士“入血就恐怕耗血動血，直須涼血散血”，此方被公認為溫病血分證的代表方。方中犀角（今用水牛角代替）涼血止血、清心解毒；生地黃甘苦寒，清熱涼血滋陰；白芍（溫病多用赤芍）清熱涼血祛瘀；丹皮清熱涼血，活血散瘀。犀角地黃湯證要點：舌深絳或絳黯，煩躁及出血見癥。犀角地黃湯方臨床運用指征：臨床上多見熱毒郁結血分之證，因此病機由血熱絡脈瘀滯所治者，皆可用之。基于犀角地黃湯方證講解，結合所選案例引導學生分組討論，并以研討的方式交流和反饋，并對討論結果進行重點點評和講解。在案例總結中突出：本案患者屬于血熱內蘊型，以皮損紅斑及舌絳、脈數為臨床證候特點，雖本病不屬于溫病，但符合溫病血分證的病機，為血熱熾盛，耗血動血。熱毒熾盛于血分，灼傷血絡，血溢皮下，則見頭皮、四肢、胸腹等部位出現成片鮮紅色紅斑，并伴有灼熱感；熱入血分，煎熬津液，致血燥肌膚失于濡養則脫屑，血燥生風則皮膚瘙癢，舌絳、脈數均為熱毒深入血分之象，故治以涼血散血，清熱解毒為法。故方以血分證之代表方犀角地黃湯加減。可見，本案為以溫病方證指導臨床診治的成功案例。

通過方證案例教學法，不僅有利于學生直觀地把溫病方證的臨床運用及橫向擴展其在臨床各科的運用證治，更能激發學生對中醫產生強烈的興趣，說理透徹，調動學生積極性、創造性和互動性，寓教于樂。因此，充分發揮方證案例教學的作用，突出溫病方證、彰顯經典特色可以作為溫病學今后教學改革的重點和方向。