0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術腰-硬聯合麻醉中的應用

敬勇君，姬桂榮，張 原，鄒昌騮，鄧 超，石浩文，陳 姜

（深圳平樂骨傷科醫院，廣東深圳 518001）

腰-硬聯合麻醉既具有腰麻起效快、肌松完全，又具有硬膜外麻醉可以延長麻醉時間、術后可實施硬膜外術后鎮痛等優點。羅哌卡因是2008年才取得我國腰麻認可資格的腰麻藥物。本研究旨在觀察0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術腰-硬聯合麻醉中應用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2008年 3月～2009年 5月的130例ASAⅢ～Ⅳ級80歲以上老年患者，男75例，女55例；年齡80～103歲，平均（87±11）歲。其中，全髖關節置換術67例，人工股骨頭置換術32例，股骨粗隆間骨折行DHS內固定術31例。多數患者術前有高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎等內科疾病，排除心功能Ⅳ級的患者以及腰椎X線片或透視示L3～4脊間孔不清楚的患者。隨機將患者均分為硬膜外麻醉組（EA組）和腰-硬聯合麻醉組（CSEA組）。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異無統計學意義。

1.2 麻醉與監測

術前30 min肌注曲馬多50～80 mg。連續監測ECG、HR、NIBP和SpO2。兩組均用面罩吸氧0.5～1.0 L/min。EA組經L3～4側入路實施常規連續硬膜外麻醉，平臥位注入2%利多卡因試驗劑量4 ml和0.67%羅哌卡因3～4 ml，調節麻醉平面T10以下。CSEA組經L3～4側入路硬膜外穿刺成功后，置入針內針腰麻針，腦脊液回流通暢后以0.08 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因 6～10 mg（1%羅哌卡因 1 ml加腦脊液 1 ml稀釋），退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管4 cm，平臥后測試麻醉平面，低于T11以下，通過硬外導管追加2%利多卡因調節麻醉平面至T11以上（手術超過2 h或患者訴說手術部位有疼痛時，硬膜外導管追加0.67%羅哌卡因3～4 ml）。麻醉后插尿管，術中輸液按 6～8 ml/（kg·h）輸注血定安和復方乳酸鈉，根據血紅蛋白量和紅細胞壓積以及心功能情況，酌情輸紅細胞懸液，血紅蛋白10 g/dl以上、紅細胞壓積30%以上。尿量控制在 50～100 ml之間。

1.3 觀察指標

觀察EA組和CSEA組局麻藥用量、感覺阻滯起效時間、阻滯平面、阻滯完善時間、痛覺恢復時間、輔助用藥、失血量和輸液量。觀察兩組的麻醉效果、血流動力學、不良反應和術后并發癥等。

1.4 統計學分析

2 結果

CSEA組局麻藥用量明顯少于EA組（P＜0.01）。CSEA組感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間明顯快于EA組（P＜0.05或P＜0.01）。EA、CSEA組患者麻醉情況見表1。

表1 兩組患者的麻醉情況

血流動力學影響EA組大于CSEA組（P＜0.05）；CSEA麻醉平面下降較快（P＜0.05）。EA組不良反應大于CSEA組，EA組硬膜外阻滯后，有8例術中麻醉不完善，需追加咪唑安定1～2 mg 和（或）芬太尼 0.05～0.08 mg 后，才完成手術，其中，有1例患者需面罩加壓給氧后SpO2才恢復正常，有9例麻醉平面達到T7，有10例患者血壓下降，用麻黃堿5～8 mg糾正恢復正常，有2例心率下降用阿托品糾正。CSEA組有2例麻醉效果不滿意需追加麻醉藥調節，有1例麻醉平面達T8，其余麻醉平面均滿足手術需要，有2例血壓下降需麻黃堿糾正，心率均較平穩，SpO2均維持在95%以上，EA組出現寒戰2例，用曲馬多糾正有效。兩組均無術后頭痛患者。術后用單純羅哌卡因鎮痛效果滿意。

3 討論

全髖關節置換術、人工股骨頭置換術和股骨粗隆間骨折行DHS內固定術的患者大多為老年患者，常合并高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎等內科疾病，選擇全麻雖容易控制術中氧供，但麻醉費用較高，部分患者脫管困難。既往選擇椎管內麻醉較少主要有兩方面的原因：硬外定位困難；穿刺困難。筆者的經驗是穿刺前用C形臂X線機透視定位和選擇旁穿。有資料顯示椎管麻醉可使手術后死亡率和發病率降低[1-2]，與其他麻醉方法相比，深靜脈血栓的危險性降低近50%，行矯形術者可達80%，肺梗死發生率減少50%，心肌梗死發生率降低2/3，切口感染肺炎發生率明顯降低，術中需輸血2 U以上者減少1/2，術后需要輸血的也減少一半。實施腰-硬聯合麻醉，術后可采用硬膜外鎮痛，硬外鎮痛可以減少鎮痛藥的使用，從而降低因鎮痛藥對老年患者呼吸抑制的影響。與周子戎等[3]腰-硬聯合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術的應用及徐桂茹等[4]用0.5%羅哌卡因輕比重腰-硬聯合麻醉用于側臥位下肢骨科手術的報道一致。筆者在此項研究中應用0.5%羅哌卡因溶液，平均劑量6～10 mg。由于局麻藥用量小，麻醉平面相對較低，既能滿足手術的需要，對老年患者羅哌卡因對神經纖維的阻滯較弱而慢，有利于心血管中樞起代償作用，維持血壓平穩[5]，在吸氧的情況下SpO2較麻醉前均明顯改善，不吸氧也不會明顯下降，麻醉效果滿意。0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術腰-硬聯合麻醉中應用較硬膜外麻醉效果更好，更安全。

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[2]趙雪蓮.硬膜外麻醉或腰麻可使手術后死亡率和發病率降低[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2002,23(1):44.

[3]周子戎,汪春英.腰-硬聯合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(1):40-41.

[4]徐桂茹,賈方,桂曉臣,等.0.5%羅哌卡因輕比重腰-硬聯合麻醉用于側臥位下肢骨科手術的可行性[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(6):518-519.

[5]Rosenbery PH，Kytta J，Alila.Absorption of bupivacaine,etidocaine,lignocaine and ropivacaine into N heptane rat sciatic nerve and human extradural and subcutane ous fat[J].Br J Anaesth,1986,58:310-314.