腹腔鏡手術治療膽囊穿孔的臨床體會

杜 青,張宇航,馬艷波

(1.山西醫科大學,山西 太原,030000；2.山西醫科大學第一醫院)

膽囊穿孔一般被認為是急性膽囊炎最嚴重的并發癥,膽囊切除是唯一治愈手段,隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)日漸成熟,經驗豐富的外科醫師可完成各種復雜的膽囊切除術,由于膽囊穿孔的分型不同,患者腹腔內情況不同,選擇何種手術方式值得探討。本文現回顧分析我院收治的37例患者的資料資料,以期為臨床選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年5月至2018年5月山西醫科大學第一醫院普通外科收治的37例膽囊穿孔患者的臨床資料,其中男25例,女12例；45～89歲,平均(65.9±11.8)歲；合并糖尿病15例、高血壓11例,同時合并高血壓及糖尿病6例。根據Niemeier經典分型,Ⅰ型膽囊穿孔10例、Ⅱ型22例、Ⅲ型5例[1]。

1.2 診斷方法 對患者進行詳細的專科檢查,急性、亞急性膽囊穿孔具有明顯的膽囊區疼痛、惡心、嘔吐、高熱、畏寒等,嚴重時可有脈搏增快、血壓降低等休克表現。腹部體格檢查有彌漫或局部腹膜炎表現。早期腸鳴音仍活躍,晚期因膽汁造成腸麻痹可出現腸鳴音減弱甚至消失。血細胞分析可顯示白細胞明顯升高,存在腹腔積液的患者行右上腹穿刺,取穿刺液行穿刺液鏡檢及膽紅素檢測。慢性膽囊穿孔病程較長,白細胞可不增高,但伴有不同程度的腸梗阻。患者入院后均行腹部B超,急診入院患者行腹部CT檢查,術前均常規行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查。腹腔存在大量積液的患者,行腹腔穿刺,穿刺液外觀為膽汁樣腹水。

1.3 手術方法 常規建立氣腹,經臍置入腹腔鏡探查,2例Ⅰ型膽囊穿孔患者,穿刺Trocar后吸引800～1 500 mL黃綠色腹水,未見其他明顯雜質,常規行菌培養、涂片檢查及生化檢查。分別于劍突下、右側鎖骨中線與肋緣交界處穿刺5 mm Trocar,探查腹腔,首先排除上消化道穿孔,檢查膽囊,如發現穿孔部位仍有膽汁溢出,可用鈦夾夾閉破口。發現膽囊周圍膿腫,首先行膿腫切開引流。操作時于Winslow孔放置紗布,一方面可抬高肝臟,幫助顯露術野；另一方面可避免膽囊周圍膿腫切開時膿液流進腹腔或膽囊內膽汁、膿液、結石污染腹腔造成腹腔膿腫。腹腔有膽汁或膿液的患者,我們于Winslow孔及盆腔最低處留置引流管。膽囊壁厚與肝臟粘連緊密時,行膽囊大部切除,夾閉膽囊管前觀察膽囊管有無膽汁流出,用分離鉗鉗夾膽囊管確認有無殘余結石,電灼殘余的膽囊壁黏膜。術中發現膽囊動脈分離不清或因膽囊炎癥嚴重膽囊管閉塞時,吸凈膽囊內膽汁后,如果有膽汁自膽囊管流出,則選擇膽囊造瘺術,膽囊內留置“蘑菇頭”引流,并縫合固定引流管。術中如發現腹腔內存在膽汁或膿液,徹底清洗腹腔并仔細探查,確認無結石遺留在腹腔內。膽囊-腸內瘺患者,術中可見萎縮的膽囊及瘺管形成,選擇腹腔鏡手術的3例患者瘺管均較長,靠近膽囊側切斷瘺管,并行十二指腸或結腸修補術。術中發現膽囊周圍炎癥粘連較重、鏡下完成手術較困難時,應選擇中轉開腹。

2 結 果

37例患者中I型膽囊穿孔10例,僅2例行腹腔鏡手術,術前腹部B超顯示腹腔內積液量較少,腹部CT可觀察到膽囊壁連續性中斷,且患者有膽囊結石病史術前診斷比較明確；另外8例膽囊穿孔患者中5例為膽囊結石膽囊炎引起,2例重癥胰腺炎患者行剖腹探查+胰周壞死物清除術時發現腹腔內大量膽汁樣腹水,膽囊穿孔、周圍炎癥水腫嚴重,行膽囊造瘺術,1例為車禍外傷致膽囊床撕裂,術中探查發現肝臟無損傷。Ⅱ型膽囊穿孔22例,術前均行MRCP檢查,檢查結果可較好地顯示膽囊壁情況,15例患者膽囊壁異常；2例患者伴有膽道結石,行開腹膽道探查；20例接受腹腔鏡手術,1例少見的形成膽囊-肝臟內瘺(或稱為肝臟膽汁瘤),介入下行經皮經肝穿刺引流,待患者病情相對平穩后行LC并同時處理肝臟膿腫；5例中轉開腹,其中3例中轉開腹行膽道探查,2例中轉開腹行膽囊造瘺。Ⅲ型膽囊穿孔5例,1例膽囊-胃內瘺術前影像學檢查提示腹腔內粘連嚴重,行開腹手術；4例行腹腔鏡手術,1例膽-結腸內瘺患者中轉開腹,2例膽-十二指腸內瘺、1例膽囊-結腸內瘺患者均在腹腔鏡下完成手術。本研究中1例死亡,為I型膽囊穿孔合并急性重癥胰腺炎患者,剖腹探查清除胰腺周圍壞死物術中發現膽汁樣腹水、膽囊底部穿孔；余者均痊愈出院。

3 討 論

膽囊穿孔多見于急性膽囊炎患者,急性膽囊炎并發穿孔的發生率為2%～11%[2]。目前LC已成為治療膽囊炎的首選術式,盡管有的患者術前存在一定的感染癥狀,包括發熱、畏寒、細胞計數升高等。由于LC的推廣與發展,急性化膿、壞死性膽囊炎、膽囊穿孔已不再是LC的禁忌證,甚至高齡患者在血流動力學穩定、可耐受全麻手術時,亦可在膽囊急性炎癥期完成LC[3]。膽囊穿孔是膽囊炎的嚴重并發癥,可導致彌漫性或局限性腹膜炎,有關實驗研究表明,手術治療膽汁性腹膜炎時,與LC相比,開腹膽囊切除術增加了菌血癥、內毒素血癥及全身炎癥的發生率[4]。如果即將發生穿孔或膽囊穿孔24 h內行膽囊切除術,可明顯改善預后[5]。膽囊穿孔的肝內病變因素可能導致LC困難,中轉開腹的幾率較高[6]。

膽囊穿孔的術前診斷主要依靠影像學檢查,我們對于懷疑膽囊疾病的患者均行腹部超聲檢查、急腹癥患者行腹部CT檢查,“空洞征”是確認穿孔的超聲影像學表現[7],通過超聲檢查確診膽囊穿孔后行CT檢查,可為手術方案的選擇提供依據,在診斷穿孔時CT較超聲更為敏感[8](圖1為急性膽囊穿孔,膽囊壁不連續)。本研究中遇1例少見的膽囊穿孔與肝實質相通患者(圖2),我們在介入引導下經皮穿刺引流,待患者病情平穩后行LC+肝膿腫切開引流。接受膽囊手術的患者術前盡可能完善MRCP檢查,MRCP在顯示膽囊壁方面(圖3)較CT效果好[9]。此外對于存在大量腹水的患者,行腹腔穿刺,穿刺液提示膽汁成分；此時應與十二指腸破裂、穿孔鑒別,因為許多膽汁性腹膜炎是由十二指腸潰瘍穿孔引起的[10]。選擇手術方式時應充分考慮患者病情特點并結合術前影像學檢查。本研究中,術前診斷依靠影像學檢查,腹部B超、CT及MRCP三種檢查有時會有重復,盡管這樣,術前僅確診15例膽囊穿孔,確診率并不高。

圖１ 急性膽囊穿孔,腹腔內大量積液

圖2 膽囊穿孔與肝實質相通伴有膽道積氣

圖3 MRI提示膽囊穿孔時的膽囊 壁

Ⅰ型膽囊穿孔在選擇腹腔鏡手術前應排除其他原因引起的腹腔積液,腹腔穿刺液提示膽汁存在時應排除上消化道穿孔,此外腹腔內積液也是影響手術方式選擇的因素。Ⅱ型膽囊穿孔多可在腹腔鏡下完成手術,肝內病變及膽道結石是影響中轉開腹的原因,有的膽囊周圍膿腫可先選擇穿刺引流,待患者病情稍平穩后再接受手術治療；Ⅲ型膽囊穿孔5例,臨床表現比較隱匿,1例行開腹手術,4例選擇腹腔鏡手術的病例中1例膽囊-結腸內瘺由于粘連嚴重,膽囊與結腸形成的瘺管較短,呈片狀,腹腔鏡下難以完成手術,因此中轉開腹；此類患者MRCP可見膽囊萎縮,多層螺旋CT后處理技術診斷此類穿孔具有一定優勢,并且對手術方案的制定有一定的指導意義[11]。Ⅰ型、Ⅱ型膽囊穿孔的手術原則是解除膿毒癥、控制腹腔內感染,快速清除腹腔內膽汁、膿性分泌物,徹底清洗腹腔,仔細尋找穿孔部位,小心膽石經膽囊破口掉入腹腔,膽囊頸部嵌頓的結石應妥善處理,目的是防止膽囊管內結石掉入膽總管。附有膿苔的部位,可用吸引器吸凈膿苔。膽囊周圍膿腫患者,術前可先接受抗炎、抗感染治療,待膽囊周圍膿腫形成后施術或Ⅱ型穿孔經超聲引導經皮排出減輕感染后施術。

慢性膽囊穿孔形成的瘺管一般有兩種,一種是長形,另一種是片狀粘連。對于瘺管較長的患者,單純離斷瘺管即可；但對于片狀粘連,不應強行分離粘連,必要時中轉開腹,確定瘺管位置后盡量靠近膽囊一側切斷瘺管,避免損傷腸管及擴大瘺口[12]。因此慢性膽囊穿孔患者如果瘺管長、炎癥較輕,腹腔鏡手術是可靠的；如果炎癥較重,瘺管難以尋找、膽管遠端閉合,甚至膽管腔閉合,開腹手術是比較合適的[13]。Ⅲ型膽囊穿孔術前應仔細閱讀影像學檢查,這對手術方案的制定具有極重要的作用,腹腔粘連程度及瘺管形式是影響手術方式選擇的關鍵。

綜上所述,腹腔鏡手術治療膽囊穿孔是比較可靠的,由于膽囊穿孔類型不同,開放手術或腹腔鏡手術的選擇應結合術前診斷,此外腹腔內粘連及膽囊周圍水腫、炎癥及肝內病變是影響中轉開腹的原因。通過本研究我們體會,腹腔鏡手術治療3種類型的膽囊穿孔是可靠的,但術前應認真研究患者病史及影像學檢查,急性穿孔在難以明確診斷、不能完全排除上消化道穿孔和(或)腹水量較大時,我們建議行開腹手術,在患者血流動力學穩定、存在腹腔鏡探查指征時,均應先行腹腔鏡探查；如果考慮腹腔鏡達不到治療目的而僅起到探查作用時不必行腹腔鏡探查,可直接行剖腹探查,避免不必要的腹腔鏡探查。