警惕“陷阱”,闌尾炎術后并發壞死性筋膜炎3例病例報告

吉林大學第二醫院 唐小歡，陳 超，劉遠達，喬小放，劉 昊，馬志明，朱甲明，劉晶晶

患者1,女,46歲,因“右下腹部脹痛3 d、發熱1 d”于2009年5月23日入院,查體示：患者表情痛苦,被動體位,體溫38.5℃,血壓104/57 mmHg,心率94次/min,全腹壓痛,以右下腹為著,反跳痛、肌緊張。輔助檢查：WBC 14.2×109/L,NE%90.1%,Hb 123 g/L；盆腔CT示闌尾增粗,周圍氣液積聚；初步診斷：“急性闌尾炎”,予以補液、抗感染治療后急診行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)。術中探查見闌尾周圍大量膿性積液,顯露后見闌尾紅腫,表面附白苔。遂行LA,術后補液、加強營養支持、抗感染治療。術后第3天,患者右側腰部出現紅斑,約3 cm×4 cm大,伴脹痛,體溫38.7℃,予以退熱、抗感染保守治療；第4天,患者右側腰部紅斑及疼痛范圍進行性擴大,紅斑出現后第37 h患者因感染性休克、酸堿電解質紊亂、多臟器功能衰竭死亡。患者2,女,52歲,因“全腹痛伴發熱3 d”于2014年7月10日入院,查體示：患者表情痛苦,被動體位,體溫39.0℃,血壓94/63 mmHg,心率90次/min,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。輔助檢查：WBC 9.5×109/L,NE%92.1%,Hb 115 g/L；初步診斷：“急性腹膜炎,急性闌尾炎”；予以補液、抗感染治療后急診開腹手術。術中抽出腹腔膿性積液200 mL,顯露后見闌尾紅腫、周圍膿性包裹。遂行闌尾切除術,手術順利,術后補液、加強營養支持、抗感染治療。術后第2天,患者右側脊肋部出現紅斑,脹痛,體溫38.5℃。復查胸部+腹部CT提示右側胸壁及腹壁軟組織影增厚,其內可見氣體密度影,右側腹腔內可見氣體密度影,考慮“腹壁感染”。術后第3天,紅斑范圍擴張,伴劇烈脹痛,體溫38.7℃。立即行清創引流手術,在以右腋中線為中心并垂直于右腋中線做切口約4 cm,術中引流出200 mL淡黃色膿性液體,味臭,留置引流管,每日沖洗引流管2次。補液、加強營養支持,根據創面分泌物細菌培養、藥物敏感實驗結果選擇敏感抗生素予以抗感染治療。術后切口部位疼痛不斷加重,持續發熱,體溫38～39℃。于7月18日復查CT：近背部腹腔導管內見高密度影,腹腔、腹壁氣體影,考慮壞死性筋膜炎。于當日再次行清創引流手術,沿第一次切口向背部繼續切開至紅斑末端,術中雙氧水、鹽水沖洗,引流出淡黃色膿性液體100 mL,味臭。術后留置紗布條、引流管引流。患者切口引流液渾濁,引流量約50 mL/d。7月22日,將普通引流管改為持續負壓封閉引流,引流管連接醫院中心負壓,經沖洗管持續滴入0.9%生理鹽水溶液,約3 000 mL/d,維持-300～-100 kPa負壓持續吸引。第二次清創術后第5天,體溫38℃,停用抗生素,予以退熱、持續負壓封閉引流及對癥處理,每日早晚更換負壓封閉引流材料及切口換藥2次,維持負壓封閉引流治療。入院后第51天,創面清潔、引流液清澈透明、腔隙較小、肉芽組織新鮮,停止負壓封閉引流,患者痊愈出院。患者3,女,35歲,因“右下腹疼痛6 h”于2017年11月5日至我院門診就診,予以抗生素抗感染治療(具體用藥不詳)。5 d后疼痛加重,轉為全腹性疼痛,11月10日入院治療。查體示：患者表情痛苦,被動體位,體溫39.0℃,血壓92/54 mmHg,心率96次/min,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。輔助檢查：WBC 25.2×109/L,Hb 135 g/L,肌酐65 μmol/L；盆腔CT示闌尾周圍氣液積聚；予以營養支持、補液、抗感染治療,血流動力學穩定后急診手術。術中探查見右下腹大量膿性積液,闌尾顯露后見闌尾紅腫,闌尾根部穿孔,遂行LA。患者青霉素、頭孢過敏,選用莫西沙星抗感染治療。術后第5天,患者右側腰背部出現紅斑,約5 cm×6 cm,伴劇烈脹痛,體溫39.2℃,輔助檢查：盆腔CT示氣液集聚通過腰上、腰下三角到達皮下軟組織層,腹膜后腔膿腫形成。繼續保守治療,右側腰部紅斑及疼痛范圍進行性擴大,紅斑出現后第18 h擴至9 cm×10 cm,考慮壞死性筋膜炎。立即行清創手術,切開創口周圍皮膚,并沿壞死組織腔隙充分暴露創面,清除壞死組織,采用體積分數3%過氧化氫、碘伏溶液及生理鹽水沖洗,仔細止血后用生理鹽水沖洗。留置沖洗管、引流管,末端至腰下三角(圖1),引流管連接醫院中心負壓,經沖洗管持續滴入0.9%生理鹽水溶液,約5 000 mL/d,維持-300～-100 kPa負壓持續吸引。術后補液、加強營養支持,根據創面分泌物細菌培養、藥物敏感實驗結果選擇敏感抗生素。清創術后第9天、第10天,WBC分別為11.2×109/L、9.2×109/L,停用抗生素。根據創面清潔程度反復清除切口表面壞死組織,并更換負壓封閉引流材料繼續進行負壓封閉引流治療(負壓封閉引流材料堵塞嚴重時直接更換)。患者清創術后第35天,創面清潔、引流液清澈透明、肉芽組織新鮮,CT示炎癥消退,腹膜后膿腫吸收,切口愈合。停止負壓封閉引流。改用常規換藥、對癥處理等保守治療,于入院后第49天,患者痊愈出院。

討 論 盡管穿孔性闌尾炎發病率占急性闌尾炎的15.8%[1],但穿孔性闌尾炎術后并發癥明顯增加[2-3]。壞死性筋膜炎為穿孔性闌尾炎術后并發癥中罕見但致命的軟組織炎癥。2013～2017年,筆者單位此并發癥發生率為0.09%,病死率為33.3%。病變侵及筋膜層,早期無特異性臨床特征,主要表現為紅斑、壓痛、腫脹、皮溫升高,易與普通炎癥、蜂窩織炎等混淆,常伴有全身中毒性休克。以向周圍組織迅速擴展、早期診斷困難、病死率高為特征[4-7]。治療困難,病程常遷延數月,根據致病菌種類可分為單菌種與多菌種兩類[4],例3患者引流液細菌培養結果顯示以大腸埃希菌為主的單菌種壞死性筋膜炎。本文旨在提醒廣大基層外科醫務人員警惕這一“陷阱”,提高早期診治率,改善患者預后。

壞死性筋膜炎常發生于創傷后,術后較少見。筆者認為,闌尾炎術后發生壞死性筋膜炎的潛在原因可能為：(1)腰肌三角由腰上三角、腰下三角組成,腰上三角位于背闊肌深面,由第12肋、豎脊肌外側緣、腹內斜肌后緣組成,腰下三角位于腰區下部,由髂嵴上緣、腹外斜肌后下緣、背闊肌前下緣圍成,無肌肉強化,為腰部腹壁薄弱區,腹腔膿性積液可經其至皮下軟組織層面。其中腰下三角位置低,面積大,發生幾率較高。尤其肥胖、老年患者,腰肌三角薄弱區較大,應提高警惕[8-9]。(2)病情重,術中腹腔沖洗不充分。(3)腹腔鏡手術中膿性積液感染腹腔內Trocar,而感染部分Trocar未用碘伏紗條消毒,手術結束時Trocar抽出不順利,反復抽插。(4)術后切口護理不充分或患者不配合。(5)術中氣腹壓力太高,膿液或細菌傳播到軟組織層。

圖1 改良持續負壓吸引裝置放至腰下三角

早期診斷對于壞死性筋膜炎的治療尤為重要,Fisher等[6]的研究表明,早期診斷可明顯改善患者預后。Fisher等利用影像學檢查對可疑患者進行篩查,以達到早期診斷、早期治療的目的,其研究的26例患者死亡率低至19%。筆者認為,皮膚進展性紅斑、劇烈脹痛及軟組織內氣體積聚在壞死性筋膜炎表現中明顯突出,可歸納為“壞死性筋膜炎三聯征”,可作為診斷及判斷病情發展的重要指標。治療過程中應即時標記紅斑及疼痛范圍,比較面積大小,以了解病情變化,并立即行CT、B超等影像學檢查。研究表明,CT在診斷中發揮重要作用,有條件的單位應優選[3-4]。對于紅斑、疼痛范圍難以控制、不斷擴大的患者,或CT等影像學檢查提示有氣體產生時,應立即行清創引流術。

與傳統換藥紗條引流不同,改良持續負壓封閉引流將被動引流轉換為全面主動引流,在創面處形成負壓,及時抽出并減少了滲出液向周圍組織擴散的機會,增加了沖洗裝置,可持續滴入0.9%生理鹽水(如有需要可加入抗菌藥物,厭氧菌陽性者可充入氧氣),對分泌物及壞死組織可進行24 h沖洗,保持創面清潔,不僅減輕了患者的痛苦、經濟負擔,還縮短了住院時間,改善了預后,減少了工作人員的工作量,值得推廣。對于闌尾炎術后這一嚴重并發癥的預防,筆者建議：(1)LA術中氣腹壓力不宜超過12 mmHg。(2)術中后腹膜不要打開太多,局限創面。(3)如果經Trocar孔取出標本,應用碘伏紗條對取標本的Trocar進行充分消毒。(4)腹腔鏡手術中對于感染重、膿性滲液多的闌尾炎,盡量直視下沖洗干凈,同時警惕感染擴散。

綜上,筆者總結：(1)闌尾炎術后并發壞死性筋膜炎盡管極其罕見,但病死率高,應予以重視；(2)強調早期診斷、早期治療在壞死性筋膜炎中的重要性,闌尾炎術后出現“壞死性筋膜炎三聯征”應高度警惕,盡早行CT等影像學檢查,以明確診斷；(3)壞死性筋膜炎一旦診斷明確或高度懷疑,應立即行清創術,最好在24 h內手術,術后通暢引流,有條件時行改良負壓封閉引流；(4)改良負壓封閉引流術是治療壞死性筋膜炎的有效措施。