完全腹腔鏡下經自然腔道取出標本的胃癌根治術+直腸癌根治術1例報告

山東大學齊魯醫院 曲 輝，孫國瑞，湯小龍，邵 林，陳 成，何慶泗，于文濱

胃癌與直腸癌同時發生的病例很少,同時根治性切除是治療的最佳選擇,兩種手術均可通過腹腔鏡完成[1],這為微創技術進行兩種手術提供了手段。經自然腔道取出標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)是先進的外科手術,加強了腹腔鏡手術的優點。腹腔鏡下切除的標本經口、陰道或經肛門途徑取出,無需增加額外腹部切口提取標本,減少了手術切口并發癥、與切口相關的疼痛問題的風險[2]。然而,對于同時存在兩處腫瘤的病例,NOSES的可行性尚不清楚。本病例旨在探討同時性直腸癌及胃癌患者行全腹腔鏡下根治性NOSES的可行性。山東大學齊魯醫院胃腸外科收治胃癌合并直腸癌患者1例,行NOSES胃癌根治術+直腸癌根治術,現將體會報道如下。患者男,67歲,與2018年8月10日因大便次數增多半年余入院。2型糖尿病病史10余年,無腫瘤家族史。外科檢查：腹平,無瘢痕及疝,未見胃腸型及胃腸蠕動波,腹壁無靜脈曲張。腹軟,無壓痛及反跳痛,全腹未觸及明顯包塊,肝脾肋下未觸及,Murphy(-)。叩診輕度鼓音,移動性濁音(-),肝腎區無叩痛,腸鳴音3～4次/min,無氣過水聲,未聞及血管雜音。雙下肢無凹陷性水腫,雙側鎖骨上、腹股溝區觸診未觸及腫大淋巴結。直腸指診：胸膝位,進指5 cm可觸及一環周生長質硬腫物,退指指套無染血。實驗室檢查CEA：22.15 ng/mL,CA19-9：407.1 ng/mL。電子纖維結腸鏡示：距肛緣5～10 cm可見環周生長新生物,凹凸不平,表面糜爛、潰瘍及出血,管腔明顯狹窄,病理示(中分化)腺癌。電子胃鏡顯示：胃竇環幽門口可見約3 cm×3 cm大新生物,表面糜爛出血,取活檢,幽門口無狹窄,病理示(胃竇)低分化腺癌。胸腹盆腔強化CT示：符合支氣管炎、肺大泡CT表現,左肺上葉前段纖維灶,左側乳腺增大建議超聲檢查,胃幽門管區壁局限性增厚,考慮直腸上段及乙狀結腸癌,直腸周圍多發淋巴結。PET-CT示：(1)結合病理,提示胃竇Ca；(2)結合病理,提示直腸Ca伴上述區域淋巴結轉移,F18-FDG PET-CT全身檢查(顱腦至股上段)未發現其他明顯異常。見圖1、圖2。考慮腫瘤較晚,無手術根治條件,建議行術前化療。患者于2018年8月18日行SOX方案化療2周期。10月8日再次入院,復查實驗室檢查CEA：19.05 ng/mL,CA19-9：97.09 ng/mL。胸腹盆腔強化CT示：雙肺大泡,雙肺少許纖維灶,左肺少許炎癥,心包少量積液,膽囊炎,雙側腎上腺增粗,請結合臨床,胃壁增厚,胃竇壁僵直；直腸及乙狀結腸壁厚并周圍淋巴結腫大,請結合胃鏡及腸鏡檢查,前列腺增生,膀胱壁厚,炎癥不除外。體格檢查：基本同前。術前電子胃鏡下行納米炭混懸注射液標記病變。術前診斷：(1)胃癌；(2)直腸癌；(3)新輔助化療后；(4)2型糖尿病。于2018年10月22日在全身麻醉下行腹腔鏡腹部無輔助切口的胃癌根治+直腸癌根治術。術中探查見腹腔無腹水,肝臟盆腔無轉移結節。根據術前納米炭標記,胃腫瘤位于胃竇,約2 cm×2 cm大,未侵透漿膜(圖3)；直腸腫瘤位于直腸近腹膜返折處,約5 cm×4 cm,質硬,未侵透漿膜(圖4),腸系膜下動脈根部可見腫大淋巴結。結合術前檢查,決定行腹腔鏡腹部無輔助切口的胃癌根治+直腸癌根治術。沿橫結腸上緣打開胃結腸韌帶,剝離橫結腸系膜前葉,清掃No.14組淋巴結。游離結扎切斷胃網膜右動靜脈,清掃No.6淋巴結。游離胃大彎側,結扎切斷胃網膜左動靜脈,清掃No.4組淋巴結。游離胃脾韌帶,Hem-o-lok夾閉并切斷部分胃短血管,剝離胰腺前被膜,清掃No.8組淋巴結,解剖顯露胃左動靜脈,Hem-o-lok夾閉并切斷結扎,清掃No.7、9組淋巴結。沿脾動脈清掃No.11p組淋巴結。游離小網膜,于肝臟下緣切開小網膜,Hem-o-lok夾閉并切斷胃右動靜脈,清掃No.5組淋巴結；切開肝十二指腸韌帶,清掃No.12組淋巴結。離斷小網膜,清掃No.1、3組淋巴結。直線切割閉合器距幽門右側約3 cm處切斷十二指腸,間斷全層縫合數針。直線切割閉合器距腫瘤上方約6 cm斷胃,切除遠端胃約60%,將切除標本置入無菌保護套內,置于盆腔(圖5)。距Treitz韌帶15 cm處上提空腸,以直線切割閉合器與胃大彎側后壁行側側(畢Ⅱ式)吻合(圖6),閉合共同開口,可吸收線連續縫合加固吻合口；直線切割閉合器行輸入輸出袢腸管的側側吻合,閉合共同開口,可吸收線連續縫合加固吻合口。提起乙狀結腸,拉向左側,沿乙狀結腸系膜左側根部剪開側腹膜,游離腸系膜下動脈及左結腸動脈,清掃周圍淋巴結,于左結腸動脈下方結扎切斷腸系膜下動脈。提起乙狀結腸,銳性分離直腸后間隙達尾骨尖平面。向后上提起直腸,分離兩側直腸側韌帶,游離至肛提肌平面；距腫瘤遠端約5 cm裸化腸壁,距腫瘤近端約10 cm裸化腸壁,碘伏棉球消毒直腸,超聲刀切開遠端腸壁裸化處,經肛置入抵釘座,于近端腸壁裸化處反穿刺置入抵釘座,直線切割閉合器閉合切斷近端腸管。經肛置入無菌保護套及卵圓鉗,夾持腸管斷端,經肛拖出胃標本及直腸標本(圖7～圖9)。直線切割閉合器閉合遠端腸管斷端,經肛置入吻合器行直腸乙狀結腸端端吻合(圖10)。沖洗盆腔,檢查無活動性出血,留置腹盆腔引流管及肛管,逐層關腹。手術順利,術后患者安返病房。標本送病理。術后常規病理：(胃竇)低分化腺癌,部分為印戒細胞癌,Lauren分型：彌漫型,腫瘤切面積4.5 cm×1 cm,侵達深肌層,查見神經束侵犯,上、下切緣及網膜組織未查見癌；小彎側淋巴結18枚,其中2枚查見轉移癌(2/18)；大彎側淋巴結6枚,其中1枚查見轉移癌(1/6)。(直腸)中-低分化腺癌伴局部黏液腺癌,潰瘍型,腫瘤切面積9 cm×1.4 cm,侵透肌層達周圍脂肪結締組織,脈管內查見癌栓。上、下切緣,吻合器切緣及環周切緣未查見癌；腸周淋巴結29枚,其中18枚查見轉移癌(18/29)。另送黏膜組織脈管內查見癌栓。免疫組化：胃腺癌：CK19(+),E-Cad(+),Her-2(0),P53(-),Ki-67陽性率70%；MSH2：無缺失(正常)；MSH6：無缺失(正常)；MLH1：無缺失(正常)；PMS2：無缺失(正常)。 直腸腺癌：Her-2(0)；MSH2：無缺失(正常)；MSH6：無缺失(正常)；MLH1：無缺失(正常)；PMS2：無缺失(正常)。備注：腫瘤細胞呈DNA錯配修復基因MSH2、MSH6、MLH1、PMS2正常染色模式,提示腫瘤為散發性。

圖1 箭頭所指為胃腫瘤位置

圖2 箭頭所指為直腸腫瘤位置

圖3 箭頭所指為卡納琳標記的胃腫瘤位置

圖4 箭頭所指為直腸腫瘤位置

圖5 切除的胃標本置入無菌保護套

圖6 空腸與胃大彎側后壁行側側(畢Ⅱ式)吻合

圖7 經肛門拖出直腸腫瘤標本

圖8 經肛門拖出胃腫瘤標

討 論 對于晚期胃腸道腫瘤患者,快速的術后康復是至關重要的。晚期癌癥患者需要術后輔助放化療,并且由于并發癥導致的術后時間延長可能導致術后輔助治療延遲,如切口相關的并發癥[3-4]。胃癌同時合并直腸癌的開腹手術,通常需要自劍突至恥骨聯合上的切口,增加了患者術后出現切口疼痛、切口感染、切口疝等并發癥的可能,影響下一步治療進程。傳統腹腔鏡應用于胃癌及結直腸癌的外科治療已非常成熟。但傳統腹腔鏡下胃癌或結直腸癌手術仍需要在腹部做輔助切口用于標本取出,再置入吻合器抵釘座完成消化道重建。而NOSES只通過腹壁5～12 mm切口進行腹腔鏡下的操作,而無需任何腹部輔助切口。因此,與傳統腹腔鏡手術相比,NOSES因避免了取標本額外的腹部切口,從而減少了傳統腹腔鏡手術可能出現的術后切口疼痛、切口感染、切口疝等；術后腹部幾乎無手術疤痕,美容效果較好。腹部無輔助切口減小了患者身體及心理創傷,加快了恢復進程,且NOSES由于腹壁創傷小,術后患者疼痛明顯減輕,也為其早期下床活動提供了有利條件,促進了術后胃腸道功能的恢復,減少因長期臥床帶來的肺部感染、靜脈血栓等相關并發癥的發生。此技術在標準腹腔鏡手術方面的優勢已在各種研究中得到證實[5-7]。

圖9 全腹腔鏡經肛門取出的胃+直腸腫瘤標本

圖10 箭頭所指為直腸乙狀結腸端端吻合口

NOSES有四種可能的標本取出途徑：經口、經肛、經尿道、經陰道。直腸腫瘤經肛門取出標本已得到較多應用,被認為是可行的,但考慮到感染及腸瘺的風險,經肛門胃標本取出鮮有嘗試。而經尿道并不適合胃、腸等較大的病變標本。經口取出可能會傷及食道,而且只適合早期的體積較小的病變。經陰道取出只適合標本大小合適的女性患者,如果胃癌合并直腸癌,切除直腸腫瘤后,可同時經肛門拖出胃及直腸標本[8-10]。術后括約肌功能障礙、腫瘤體積較大不能經肛門途徑取標本,這是其缺點。研究表明,經肛門取出標本過程中采用合適的技術可避免術后腫瘤擴散或括約肌功能損傷。本例通過經肛置入保護套分別將胃、直腸病變標本及其系膜取出,避免了與肛管直接接觸,從而成功地取出標本。

NOSES結合了腹腔鏡良好的操作性優勢,將切除的標本經自然腔道取出,避免了腹部小切口,從而避免了傳統腹腔鏡手術可能出現的術后切口疼痛、切口感染、切口疝等并發癥。完全腹腔鏡下經自然腔道取出標本的胃癌根治術+直腸癌根治術在胃癌合并直腸癌的手術治療中是可行的。