腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術與膽總管切開探查取石的對比研究

翟 國,李冉冉

(禹城市人民醫院,山東 德州,251200)

膽總管結石是發生于膽總管內的結石,是臨床常見病。近年,膽總管結石發病率逐漸上升[1]。多為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石,好發于膽總管下端。臨床表現為上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰、高熱、黃疸等癥狀。傳統開腹手術能有效緩解膽總管結石的臨床癥狀,但具有創傷大、康復慢的缺點[2]。近年,隨著腔鏡技術的發展,腹腔鏡膽總管切開探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)與腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)已逐步應用于臨床[3-4]。研究表明[5],腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、康復快的優點。但目前,臨床關于LCBDE與LTCBDE療效對比的報道較少,本研究筆者就兩種術式展開報道,旨在為臨床選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2017年3月我院收治的80例膽總管結石患者,納入標準[6-7]：(1)有右上腹疼痛、發熱、寒戰等典型癥狀；(2)均經患者同意自愿參加,并簽署知情同意書；(3)均經B超及磁共振膽胰管成像檢查確診為膽總管結石(膽總管結石＜1.5 cm、膽總管結石數量＜3枚、膽總管直徑＜1.0 cm)。排除標準：(1)合并其他嚴重腹腔疾病,如腸套疊、腸梗阻、胰腺炎等；(2)血液系統疾病如凝血功能障礙；(3)肝、腎功能嚴重障礙；(4)妊娠期及哺乳期婦女。采用隨機數字法分為觀察組與對照組,每組40例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 患者取頭高、右高仰臥位,采用氣管插管行靜吸復合麻醉,四孔法施術。對照組行LCBDE,術中切開膽總管,膽道鏡探查膽總管并取出結石,生理鹽水沖洗膽道,再次探查確認通暢,置管、縫合切口。觀察組行LTCBDE,分離膽囊三角,膽囊管做1/2周徑的切口,擴張切口,置入膽道鏡探查膽總管,取凈結石,生理鹽水沖洗膽道,再次探查確認通暢,切斷膽囊管,結扎縫合。見圖1、圖2。

圖1 經膽囊管膽道鏡探查

圖2 縫合夾閉膽囊管

1.3 觀察指標 (1)手術情況,包括術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間；(2)術后血清ALT、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)水平；(3)術后急性胰腺炎、膽管炎、膽漏、腹腔感染等并發癥發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數據處理,其中手術指標及ALT、TBIL水平以均數±標準差表示,采用t檢驗,并發癥發生率以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

兩組患者均順利完成手術。觀察組術中出血量少于對照組,手術時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后ALT、TBIL水平差異均無統計學意義(P＞0.05)；見表 2。觀察組并發癥發生率為 5.00%(2/40),低于對照組的10.00%(4/40),兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2 結 果

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

觀察組 40 17 23 7.14±1.06 2.05±0.41 1.31±0.17 34.52±7.17對照組 40 16 24 7.09±1.08 1.96±0.43 1.33±0.20 33.78±6.89 t/χ2值 0.3105 0.0277 0.0531 0.0510 0.0816 P值 0.1073 0.8130 0.6108 0.8005 0.5731

表2 兩組患者手術相關指標的比較( ±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較( ±s)

組別 術中出血量(mL)手術時間(min)肛門排氣時間(h)住院時間(d)ALT(U/L)TBIL(μmol/L)觀察組 30.24±10.52 107.12±31.56 22.15±9.87 6.11±3.25 65.52±7.58 25.42±5.64對照組 49.25±18.27 154.27±35.57 28.64±10.26 9.55±4.87 66.18±7.64 26.37±5.71 t值 5.027 5.127 4.937 4.925 0.247 0.273 P值 0.024 0.014 0.031 0.036 0.845 0.824

表3 兩組患者并發癥發生率的比較[n(%)]

3 討 論

膽總管結石是臨床常見病,傳統治療方式為膽總管切開取石T管引流術,但開腹手術創傷大、患者恢復時間長,限制了其應用。近年,隨著腔鏡技術的快速發展,微創治療已逐步取代開腹手術。研究表明[8],微創治療膽石癥的方法主要包括LTCBDE與LCBDE,兩種術式均具有創傷小、康復快、對患者生活質量影響小的特點,但目前臨床關于兩種術式療效優劣的研究尚不明確,研究表明[9],LCBDE術后患者由于長期置管導致各種腹內感染,長期引流還會導致患者體液及消化酶丟失,不利于術后康復。LTCBDE避免了切開膽總管,可縮短手術時間,具有較高的應用價值[10]。此外,經膽囊管探查取石對內臟干擾小,患者康復快,可保存膽囊管根部的完整性。

LCBDE適應證廣泛,一般認為能進行開腹手術的患者均可行LCBDE,切開膽總管前需注意分離變異血管,取石時應先切開膽總管,再用抓鉗鉗取結石或用彎分離鉗背擠壓膽總管,將結石由切口擠出。術后留置T管引流,增加了并發癥的發生率[11]。研究表明[12],切開膽總管時血管分離不徹底可能損傷膽囊動脈,從而造成術中出血；而膽總管縫合不嚴密或縫合線結滑脫,容易導致膽漏,降低了患者術后生活質量。LTCBDE適應證范圍受膽囊管解剖形態、結石大小及部位等影響,具有一定的局限性。研究表明[13],LTCBDE通過膽囊管這一自然管道,直接利用膽道鏡進行膽道探查取石,保證了膽總管的完整性。取石結束后,通過結扎、離斷膽囊管,再進行縫合即可完成手術,避免了留置T管,從而減少了并發癥的發生,利于術后康復[14]。但LTCBDE也存在一定的禁忌證：(1)需行膽腸吻合；(2)合并膽管狹窄、肝內結石、膽道腫瘤；(3)膽總管內多發結石、巨大結石；(4)膽囊管匯入位置低于球部上緣；(5)膽囊管于膽總管后壁開口。

本研究結果顯示,觀察組術中出血量少于對照組,手術時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組,差異有統計學意義。提示相較膽總管,膽囊管周圍解剖較簡單,因此術中出血量更少,且觀察組取石后僅通過簡單的膽囊管結扎、離斷即可基本完成手術,相較對照組節省了置管時間,縮短了手術時間。LTCBDE充分利用膽囊管這一解剖通道進行探查取石,保持了膽總管的完整性,因此患者術后康復快,肛門排氣時間、住院時間均縮短。本研究結果顯示,兩組患者ALT、TBIL水平差異均無統計學意義；兩組并發癥發生率(5.00%vs.10.00%)差異無統計學意義。表明兩組治療效果及術后并發癥發生率相近,提示LTCBDE不會增加術后并發癥發生率,安全性較高,這與楊德盈[15]的研究結果一致。分析原因,LTCBDE完整保留了膽總管結構,因此術后無膽漏穿孔；且術中無需留置T管引流,一定程度上降低了術后因異物存留導致的腹內感染的可能性。經膽囊管探查取石與腹腔鏡膽囊切除術+內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石相比：(1)腹腔鏡膽囊切除術+ERCP需進行二次手術,一方面增加了治療費用、住院時間,另一方面患者接受程度下降；(2)ERCP需另外購買十二指腸鏡,基層醫院配備較少,能開展此技術的縣級醫院較少；(3)ERCP需在X線下進行,增加了對患者及醫護人員的損傷；(4)ERCP取石多需切開十二指腸乳頭,可能發生額外并發癥,增加了對患者的創傷及胰腺炎發生率；(5)ERCP取石成功率仍較低。

綜上所述,與LCBDE相比,LTCBDE治療膽石癥術后血清ALT、TBIL水平及并發癥發生率無顯著差異,可縮短手術時間,且無需切開膽總管,減少了對膽總管的損傷,術中出血量減少,住院時間縮短,因此值得臨床推廣。