十二指腸鏡聯合微創手術治療膽囊結石合并膽總管巨大結石的臨床研究

王 羊,張 成,馮金鴿,趙寶國

(咸陽市中心醫院,陜西 咸陽,712000)

膽囊結石合并膽總管結石是外科常見病、多發病,內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)及LC+膽總管切開取石日益受到臨床醫生及患者的認可[1-2]。我院常規行十二指腸鏡聯合腹腔鏡即雙鏡聯合治療取得了較好的效果,使大部分膽囊結石合并膽管結石患者免除了開腹的痛苦,但仍有部分患者膽總管結石過大(＞1.5 cm),臨床上對于膽總管結石＞1.5 cm稱為膽總管巨大結石,一般無法經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取出,我們先行內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD),并予以抗感染、保肝、退黃治療,以減輕膽管炎癥及水腫,黃疸消退后擇期行LC及膽管切開取石膽道一期縫合術,如膽管泥沙較多,可行LC+膽管切開T管引流術,2012年5月至2017年5月我院采用內鏡聯合腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽管巨大結石180例,療效滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組180例患者中男80例,女100例；27～81歲,平均(61.0±3.5)歲,發病時均有不同程度右上腹疼痛、寒顫、高熱等急性膽管炎癥狀,25例患者有不同程度感染性休克存在；術前根據病史、癥狀、體征、上腹部B超、MRCP及ERCP確診為膽囊結石合并膽總管結石,膽總管結石直徑均＞1.5 cm?；颊呔刃蠩RCP治療,ERCP為微創手術,通過碎石網籃、擴張球囊,大部分巨大結石碎石后可取出),再依據治療途徑分為三組：雙鏡聯合治療組(A組)、LC+膽總管切開取石一期縫合組(B組)、LC+膽總管切開取石T管引流組(C組)。3組患者術前一般資料差異無統計學意義(P＞0.05),具可比性,見表1。術前患者影像學見圖1,結石治療流程見圖2。

表1 3組患者術前一般資料的比較( ±s)

表1 3組患者術前一般資料的比較( ±s)

組別 性別(n)男女年齡(歲)膽囊結石直徑(cm)膽總管結石直徑(cm)總膽紅素(μmol/L)A 組 47 52 60.2±2.6 1.5±0.8 1.9±0.5 58.8±18.3 B 組 21 30 62.1±1.8 1.7±0.7 2.0±0.5 63.6±17.5 C 組 12 18 61.3±1.5 1.6±0.8 1.9±0.4 62.9±15.8 F/χ2值 1.102 0.612 0.639 0.509 0.145 P值 0.385 0.673 0.535 0.727 0.837

圖1 術前影像學資料

圖2 膽囊膽管結石治療流程圖

1.2 手術方法 180例患者均施行ERCP,其中99例膽總管巨大結石經碎石網籃取出膽管結石,放置鼻膽管后二期行LC；81例膽總管巨大結石無法取出,放置鼻膽管后二期行腹腔鏡手術。ERCP術后均予以抗感染、保肝、抑酶治療,其中51例患者行LC、膽總管切開取石一期縫合術,30例因膽道泥沙較多,以便于術后膽道鏡取石、鏡下放置T管引流,術后小網膜孔均放置腹腔引流管。具體手術步驟為：Ⅰ期手術采用靜脈復合麻醉及鹽酸丁卡因膠漿局麻,患者取仰臥位或左側臥位行ERCP,99例膽管巨大結石經碎石網籃取出膽總管結石,行鼻膽管引流,待二期行LC；81例膽總管巨大結石因結石密度過大,碎石網籃無法擊碎取石,行ENBD引流膽汁,固定于鼻翼處,ERCP術后予以抗感染、保肝、退黃對癥處理,待患者黃疸消退、無發熱、生命體征平穩、一般狀況改善、無電解質紊亂后行Ⅱ期手術。Ⅱ期手術：采用氣管插管全麻,患者取頭高腳低位,右側稍高。采用三孔法,先常規游離膽囊三角區,確認膽囊管、膽囊動脈與膽總管關系后,逆行將膽囊自膽囊床游離,A組切除膽囊后結束手術；B組、C組暫時不切除膽囊,以便牽拉膽總管,膽總管穿刺確認,在膽囊管與膽總管結合部膽管前臂用電凝鉤縱行切開膽總管1～1.5 cm,妥善止血,取出鼻膽管近端暫時置于膽管外,以便探查膽道,膽管切口處如有結石,則用取石鉗取出結石,自劍突下Trocar孔將膽道鏡置入膽總管,探查膽道,用取石網籃取出膽總管內結石,如結石過大,可用液電碎石儀進行碎石后取出,溫生理鹽水反復沖洗肝內外膽管,探查膽道明確無結石殘留后,將鼻膽管近端盤旋置入左右肝管混合部,越過膽管切口上方；用Hem-o-lok夾閉膽囊管,切除膽囊,用3-0薇喬可吸收縫線間斷縫合膽總管,縫合牢固后,用50 mL注射器自鼻膽管注水40 mL,明確無漏水、漏膽后,小網膜孔放置腹腔引流管一根,自右側腋前線Trocar孔引出,術后5 d拔除鼻膽管,術后7 d拔除腹腔引流管后出院。C組30例患者因膽道泥沙較多,為方便術后膽道鏡取石,于鏡下放置T管引流,拔除鼻膽管,用Hem-o-lok夾閉膽囊管,切除膽囊,用3-0薇喬可吸收縫線間斷縫合膽總管,縫合牢固后,用50 mL注射器自T管注水40 mL,明確無漏水、漏膽后,小網膜孔放置腹腔引流管一根,自右側腋前線Trocar孔引出,術后7 d拔除腹腔引流管出院,T管加閉帶管出院,3周后來院復查拔除T管。術中圖片見圖3。

圖3 術中圖片

1.3 圍手術期觀察指標 3組患者均檢測手術前后C反應蛋白,以評價患者應激狀態；統計術中出血量、手術時間,記錄術后應用鎮痛藥的次數、排氣時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、住院總費用及并發癥發生情況?；颊叱鲈簶藴剩簾o腹痛、腹脹,肝功正常,血常規正常,飲食、大小便均正常,無需靜脈輸液,活動水平恢復至術前。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行數據分析,計數資料及率的比較采用χ2檢驗,當條件不滿足時采用Fisher精確概率法檢驗；正態分布的計量資料以(±s)表示,采用t檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析,非重復測量數據采用完全隨機設計資料方差分析,并進行正態性及方差齊性檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組手術時間優于B組、C組(F＝55.367,P＜0.05),差異有統計學意義；手術前至術后第7天,3組患者血清C反應蛋白水平變化趨勢差異無統計學意義(P＞0.05),術中出血量差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。患者均臨床治愈出院,無圍手術期死亡。3組術后應用鎮痛藥(哌替啶50 mg/次)次數及住院總費用差異均無統計學意義(P＞0.05)；A組術后排氣時間、拔除腹腔引流管時間、住院時間優于B組、C組(P＜0.05)。見表3。

A組術后無腹腔出血、腹腔感染及結石殘留發生；B組發生腹腔感染1例,結石殘留2例,經再次ERCP取出結石,并發癥發生率為5.88%；C組患者膽總管泥沙較多,術后發生腹腔出血1例,腹腔感染2例,結石殘留5例,經膽道鏡取石后治愈,并發癥發生率為26.67%。圍手術期均無其他器官并發癥發生。B、C兩組術后腹腔出血、腹腔感染及結石殘留率差異無統計學意義(P＞0.05),但C組術后總體并發癥發生率較B組升高,差異有統計學意義(χ2＝13.553,P＜0.05)。 見表4。

表2 3組患者手術前后血清C反應蛋白水平(μg/L)及出血量、手術時間的比較( ±s)

表2 3組患者手術前后血清C反應蛋白水平(μg/L)及出血量、手術時間的比較( ±s)

組別 血清C反應蛋白水平(μg/L)術前 術后第1天 術后第3天 術后第5天 術后第7天中出血量(mL)手術時間(min)A 組 19.2±6.3 27.1±11.7 41.5±12.4 37.5±9.3 25.5±6.3 40.8±8.2 55.1±10.3 B 組 19.2±6.3 30.5±14.6 40.8±12.7 33.8±10.5 26.2±7.5 42.5±9.1 96.2±35.5 C 組 19.2±6.3 75.3±15.6 42.1±12.6 36.2±11.4 25.8±8.5 45.6±8.5 112.5±44.6 F值 2.685 2.216 2.397 2.498 2.568 2.556 55.367 P值 0.183 0.365 0.263 0.219 0.239 0.253 0.015

表3 3組患者術后相關指標的比較( ±s)

表3 3組患者術后相關指標的比較( ±s)

組別 應用鎮痛藥次數(次)排氣時間(h)拔除腹腔引流管時間(h)住院時間(d)住院總費用(元)A 組 1.3±0.3 32.2±0.8 28.6±3.2 4.6±1.4 10 981.3±452.3 B 組 2.2±0.9 48.8±5.6 124.6±3.9 11.2±4.4 10 296.3±533.9 C 組 2.3±1.0 53.3±7.1 124.6±3.9 13.5±5.1 9 296.3±605.6 F值 2.448 32.553 67.325 45.182 2.183 P值 0.213 0.032 0.008 0.026 0.352

表4 3組患者術后并發癥情況的比較(n)

3 討 論

3.1 膽囊結石合并膽總管巨大結石微創化治療的選擇 膽囊結石合并膽總管結石是腹部外科常見病、多發病。在微創外科時代,90%的膽囊結石膽總管結石可在十二指腸鏡及腹腔鏡即雙鏡聯合下完成,但對于膽總管巨大結石,ERCP取石比較困難；隨著碎石網籃的出現,膽總管巨大結石取石成功率可達50%,對于無法取出的膽總管巨大結石,可先放置鼻膽管引流,二期行LC+膽總管探查術、LC同期或分期行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術,兩種方案各有利弊,前者創傷小、康復快、結石取出徹底且不影響Oddi括約肌功能,受到大家的一致認可[3-4],膽總管切開取石“T”管引流是治療膽總管結石的經典術式,但“T”管攜帶時間長,患者生活質量低,可使Oddi括約肌功能喪失,造成腸液反流,引起繼發性膽道感染、膽汁外流、電解質紊亂等。

對于ERCP無法取出的膽總管結石,可先放置鼻膽管引流,待黃疸消退、膽管炎好轉后行腹腔鏡下膽總管切開取石術,根據術中情況選擇一期縫合或T管引流,一期縫合住院時間短,免除了帶T管的痛苦,由于有鼻膽管減壓,基本無膽漏發生,由于腹腔鏡技術對腹腔干擾小,胃腸功能恢復快,但可能發生胰腺炎、出血、穿孔并發癥,且可造成Oddi括約肌功能受損,因此對年輕患者不適用[5-6]。近期,越來越多的學者嘗試膽總管探查術后一期縫合,且取得了理想的效果[7-9]。

本研究結果顯示,A組手術時間短,住院時間短,術后康復快,可早期進食,基本不用放置引流管,總體并發癥發生率低,優勢明顯；B、C兩組在手術時間、住院時間、總體并發癥方面基本相同,但一期縫合無需攜帶T管,減少了患者的痛苦,較T管引流具有優勢,對于無法行ERCP取出的膽總管巨大結石腹腔鏡下一期縫合可作為首選。

LC及膽管切開取石一期縫合術是近年發展起來的,患者創傷小,術后康復快,但對術者鏡下縫合、打結要求較高,必須具備一定的腹腔鏡手術基礎,一期縫合適于膽管直徑較寬(至少＞1.0 cm),膽管結石較小、較少,無黃疸、急性膽管炎的患者,因而治療適應證較窄,且術后容易并發膽漏、膽汁性腹膜炎等并發癥,因此ENBD聯合腹腔鏡膽囊切除及膽管切開取石一期縫合術很好地解決了這一問題。隨著腹腔鏡膽總管探查一期縫合病例的逐漸增多,LC加膽總管探查術逐漸成為外科醫生的首選[10-11]。此外,也有大量臨床研究指出,膽總管一期縫合可維持正常的腸肝循環,有助于受損肝功能的迅速恢復,且其減黃效果與放置T管引流差異無統計學意義[12]。

3.2 膽總管巨大結石腹腔鏡手術治療的技巧 對于非二次膽道手術患者,解剖顯露膽總管一般無太大困難,但對于二次膽道手術后的患者有時比較困難,根據膽囊管延續方向管壁發藍基本可準確判斷,膽總管前壁有時有網狀毛細血管通過,尤其膽管與十二指腸交匯處血管豐富,切開時應盡量避開,膽道鏡檢查時宜輕柔,不能暴力,取石時應按先下后上的順序,最后觀察乳頭開口有無狹窄及出血,明確無殘留結石后通過乳頭開口,膽道鏡取石時由于沒有開腹手術時左手作支點,將膽道鏡鏡身與膽總管置于同一軸向上,進鏡時應輕柔,以利操作,多用水沖洗,防止小結石被鼻膽管遮擋,縫合時宜采用3號薇喬線間斷縫合,針距0.3 cm,邊距0.2 cm,縫合膽總管前應確保鼻膽管彎頭盤旋放置于左右肝管混合部,以免術后膽管及腸管蠕動導致鼻膽管脫落?？p合膽管時右手擺動幅度不宜太大,多用腕部的旋轉動作打結,第一個結最好打外科結,以免收緊縫線時松動；縫合不要太深,以免將鼻膽管縫住,術后應保證鼻膽管通暢,必要時可行鼻膽管沖洗。

對于膽道手術后患者而言,術后膽漏發生率較高。膽漏發生的原因主要包括：(1)術前患者黃疸嚴重,準備不充分,膽管遠端炎性反應嚴重,乳頭開口炎癥水腫,膽道內壓力升高,導致術后發生膽漏；(2)術者使用纖維膽道鏡技術欠缺,操作粗暴,取石過程中造成醫源性膽管內壁損傷,膽管黏膜水腫,Oddi括約肌痙攣甚至括約肌內殘余結石,導致膽道壓力升高,造成術后膽漏；(3)術者經驗不足,腹腔鏡下縫合技術欠佳,縫合間距不合理,縫合線打結不緊,縫線選擇不合理針眼處漏膽汁。膽漏的預防與治療措施包括：(1)術前準備應充分,膽紅素＞30 mmol/L的患者,膽管結石嵌頓明顯,術前行ENBD引流,同時加強抗感染、保肝退黃處理,待膽管炎及黃疸消退后再行手術。(2)術者應加強腹腔鏡、纖維膽道鏡技術的培訓,提高鏡下縫合打結技巧及纖維膽道鏡取石技術。(3)術中操作切忌暴力,經膽道鏡取石時,網籃不要強行通過膽總管末段,探查清楚后再緩緩通過,以免造成膽總管末段水腫及括約肌痙攣。(4)根據膽管寬度及膽管壁厚度選擇合適的可吸收縫線,一般選擇3號薇喬可吸收縫線,針距3 mm、邊距2 mm連續全層間斷縫合膽總管壁,打三重結以防松動?？p合后用小干紗布塊蘸拭縫合部位,如有膽漏,可補縫一針,縫合完畢經鼻膽管注水40 mL,以觀察有無膽漏。(5)小網膜孔放置24號“T”管作腹腔引流管,鼻膽管在膽總管一期縫合中具有雙重作用,一是膽道減壓,預防與減少膽漏的發生；二是術中或術后行膽道造影,以觀察有無膽漏及殘留結石。

3.3 復雜肝外膽管結石外科手術治療的微創理念

外科微創化是腹部外科發展的方向,對于膽囊結石合并膽總管結石,首選雙鏡聯合手術,如行ERCP無法取出膽總管結石,可行LC+膽總管切開取石術,根據術中情況選擇一期縫合或T管引流。腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦少、并發癥少及康復快等優點,且醫療費用低,值得在臨床上推廣應用。但腹腔鏡手術治療復雜肝外膽管結石技術難度較高,受設備、技術條件的限制,目前一般醫院很難開展,尤其ERCP,需要長時間實踐,且很容易并發胰腺炎、腸穿孔、乳頭出血等,腹腔鏡膽管切開縫合易并發膽管狹窄、膽漏等并發癥。隨著病例的增多,技術的成熟,并發癥會越來越少。

在微創醫學理念下,對于診斷明確的膽囊結石合并膽管巨大結石應首選治療性ERCP聯合LC的雙鏡聯合手術；ERCP處理困難的膽管巨大結石,可在ERCP下放置鼻膽管引流,待黃疸及膽管炎癥好轉后行LC、膽管切開取石一期縫合術；如果膽管泥沙較多,為便于術后取石,可行LC、膽管切開取石T管引流術,以使患者減輕痛苦、最大程度的受益。