反復膽管炎患兒行腹腔鏡膽總管囊腫手術的技巧

周立軍,李功俊,沈 剛,簡 闖

(大連醫科大學附屬大連市兒童醫院,遼寧 大連,116012)

腹腔鏡下膽總管囊腫根治術已得到大家的廣泛接受,患兒創傷小,康復快,具有很好的臨床效果,但對于反復膽管炎的患兒,由于囊腫與周圍組織粘連,易出血,往往導致中轉開腹,隨著腹腔鏡技術水平的提高,手術經驗的積累,目前此類患兒也可在腹腔鏡下完成手術。現將我院為反復膽管炎患兒行腹腔鏡膽總管囊腫手術的經驗技巧報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院27例腹腔鏡手術治療反復膽管炎的膽總管囊腫病例,分型依據首都兒研所提出的兩型,囊腫型及梭形[1]。其中囊腫型25例,梭形2例；男8例,女19例；4個月～15歲；術前行增強CT檢查,了解膽道及膽道周圍解剖關系。

1.2 手術方法 術前禁飲食6 h,留置胃腸減壓、導尿,患兒取仰臥位。術中監測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。采用四孔法施術,臍部切口直視下穿刺5 mm Trocar作為觀察孔,右側肋緣下膽囊底位置穿刺5 mm Trocar,臍右腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar為主操作孔,左上腹肋緣下鎖骨中線穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。在腹腔鏡監視下將膽囊經右上腹Trocar提出行膽道造影,判斷膽道及胰管情況。牽引線懸吊肝臟,暴露膽囊及膽總管,電鉤逐步游離膽囊,超聲刀離斷膽囊動脈,游離至膽囊管與膽總管交界處,然后游離切除囊腫,因反復膽道感染,囊腫與周圍組織粘連,游離時可使用電鉤、抓鉗接電刀、超聲刀交替進行,緊貼囊腫壁,游離后壁時橫斷囊腫后進行,確保少出血,避免損傷門靜脈、肝總動脈。肝管空腸Roux-en-Y吻合術于臍部切口外進行,擴大臍部切口2～3 cm,提出距Treitz韌帶10～15 cm處空腸于腹壁外,行空腸空腸Roux-Y吻合,保留肝支20～25 cm,再將腸管送回腹腔經結腸后,十二指腸前方拉至肝門下。重建氣腹,用4-0可吸收縫線將膽管與空腸端側吻合。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差表示。

2 結 果

26例在腔鏡下完成手術,1例中轉開腹,手術時間平均(3.9±1.1)h,出血量平均(45±24)mL,術后平均住院(12.0±2.5)d。術后膽漏2例、出血2例,經保守治療好轉。術后隨訪6個月～2年,復查腹部彩超、血常規、生化全項,無逆行膽管炎、膽管狹窄、癌變等遠期并發癥發生。

3 討 論

膽總管囊腫是小兒肝膽常見疾病,Farello等[2]1995年首次報道腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療小兒先天性膽總管囊腫并取得成功,國內2004年李龍團隊[3]的腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫大宗病例報道認為其是安全、有效的。腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫目前在省級醫院基本成為常規手術,相較開腹手術,腹腔鏡手術具有以下優勢：創傷小、康復快、切口美觀、視野清晰、住院時間短等[4-5],中、遠期隨訪效果與開腹手術相當[6-7]。反復膽管炎后,膽管周圍粘連,腹腔鏡手術困難,風險大,有的術者放棄腹腔鏡,直接選擇開腹手術,我們收治部分反復膽管炎患兒,發現只要方法得當,手術并非想象中那么困難。曹慧等[8]報道即使膽總管囊腫穿孔一期行T管引流,仍不影響二期腹腔鏡手術。對于反復膽管炎患兒,須克服心理恐懼。我們收治的27例患兒中,26例手術獲得成功,僅1例中轉開腹,因患兒反復膽管炎5次,肥胖,粘連較重,分離過程中滲血較多,不易與周圍組織分離,考慮安全,中轉開腹。尹強等[9]報道,即使有上腹部手術史的患者仍可行腹腔鏡膽總管囊腫根治術,因此隨著腹腔鏡技術水平的提高,術區粘連不再是腹腔鏡的禁忌證。

膽總管囊腫的一個重要病因是胰膽管合流異常[10],胰膽管顯像對于手術具有重要的指導意義,因患兒不配合,行核磁檢查較困難,同時因胰管及迷走膽管細小,核磁難以顯現,有報道顯示兒童MRCP顯示胰膽管合流敏感性為79%[11],而內鏡逆行胰膽管造影由于需麻醉,且有穿孔、胰腺炎等風險,兒童應用經驗少,受到限制。術中造影可清晰顯示胰膽管走行及膽管內有無蛋白栓、結石,腹腔鏡監視下將膽囊經右上腹Trocar孔提出行膽道造影,操作相對簡單,提出膽囊后,將Trocar插入膽囊并固定,注入造影劑后床頭拍片,可發現有無迷走膽管、左右肝管匯合情況、胰管走向。手術時根據造影情況,對相應解剖部位重點處理,避免誤傷、遺漏。

目前腹腔鏡技術在國內外的應用已非常成熟,根據腹腔鏡操作熟練程度及膽總管粘連情況,部分術者選擇行單切口膽總管囊腫切除術,即1個觀察孔、2個操作孔均在臍部,切口更加美觀。對于膽總管囊腫粘連較輕的患兒,利用懸吊技術可很好的暴露囊腫；但對于反復膽管炎患兒,由于局部粘連重,單純依靠懸吊技術不能得到很好的暴露,一旦發生出血,第一時間不容易鉗夾止血,因此對于經驗不足者,仍建議選擇4孔法施術[12],在助手配合的情況下,術野暴露更清楚,可防止組織損傷,即使存在出血,助手也可以第一時間鉗夾血管,避免更多出血。

囊腫切除應徹底,否則殘留囊腫可導致癌變[13],術中充分利用懸吊技術(圖1)懸吊肝臟、囊腫,將絲線縫合囊腫壁向上牽拉,充分顯露囊腫,同時利于后期膽腸吻合。暴露囊腫時,先游離前壁,到達遠端顯露困難時,中間離斷囊腫,再游離后壁(圖2),因囊腫型膽總管囊腫遠端細小,我們曾有1例游離至遠端時直接離斷囊腫未發現,繼續游離囊腫,直至肝門附近發現整個囊腫已完全游離,如果未及時發現,可能左右肝管會被切斷,因此囊腫中部橫斷后再游離后壁可更清楚地顯示囊腫及周圍情況,因反復膽管炎,周圍組織粘連,游離時應緊貼囊腫壁,切不可遠離囊腫壁,以免造成門靜脈撕裂出血。術中可根據周圍組織及囊腫情況交替使用止血設備,如電鉤、抓鉗、超聲刀,能更好、更準確的止血。本研究中2例術后出血患兒,經保守治療好轉,考慮與創面滲血有關,因此止血必須確切,手術結束前用生理鹽水沖洗,確定無出血后方可結束手術。

肝管空腸Roux-en-Y吻合術于臍部切口外進行,操作簡單、方便、確切。體外空腸吻合目前得到廣泛應用,腹腔鏡下先找到Treitz韌帶,距Treitz韌帶10～15 cm處將空腸提出腹壁外；提出空腸時,使用有弧度的抓鉗,注意弧度朝向,提出后根據弧度判定遠近端腸管,然后行空腸空腸Roux-Y吻合。空腸吻合后送回腹腔,重建氣腹,腹腔鏡下膽腸吻合,結腸后十二指腸前無血管區利用抓鉗分離出隧道,將遠端空腸上提至膽總管近端,將5 mm腹腔鏡插入膽總管內觀察左右肝管情況、有無蛋白栓與結石,如存在蛋白栓或結石,應取出,可利用鹽水沖洗,如沖洗無法取出蛋白栓或結石,有條件時可使用膽道鏡,如無膽道鏡可利用尿道鏡,膽腸吻合時應注意間距均勻、平整,根據膽總管寬度切開相應腸管行端側吻合(圖3),邊距2～3 mm。根據患兒年齡使用4-0或5-0可吸收線,利用2根縫合線,保留長度各10 cm,線尾打結5～6個,形成雙針縫線,縫線不易過長,因兒童腹腔狹小,縫線過長在腹腔內容易纏繞,不利縫合。每針縫合后應收緊縫線,從3點位置開始縫合,然后縫合后壁,再利用雙針的另一針頭縫合前壁,然后打結；打結不宜太緊,以免導致吻合口狹窄,甚至梗阻；吻合技術必須過關,否則會造成膽漏、吻合口狹窄、術后遠期并發癥膽管炎,術后再發膽管炎與吻合技術有一定相關性。本組發生2例膽漏,術后分析原因,1例因縫線過長,可能縫合過程中未拉緊縫線；另1例考慮與吻合邊距過小有關。吻合結束后,用生理鹽水沖洗,觀察5 min,無出血及膽汁滲出,表明止血、吻合可靠。

圖1 懸吊肝臟

圖2 游離囊腫壁

圖3 膽腸吻合

本組病例除1例中轉開腹外,余者均在腹腔鏡下完成手術。因此,術者熟練掌握腹腔鏡技術,為反復膽管炎患兒行腹腔鏡膽總管囊腫根治術是安全的,患兒創傷小,術后康復快,腹壁切口美觀,值得臨床推廣應用。