腹腔鏡肝切除術的手術體會

霍天宇,甘 莉,朱洪銀,崔王平,魏志剛

(1.山西醫科大學,山西 太原,030000；2.山西醫科大學第一醫院)

自1991年首次報道腹腔鏡肝淺表腫瘤切除術以來[1],腹腔鏡肝切除術在肝臟良、惡性疾病中的應用日漸廣泛[2-3],其安全性、可靠性也已獲得廣泛認可[4-6]。但由于肝臟易出血、解剖結構復雜等原因,使得腹腔鏡肝切除術未能獲得廣泛推廣[7-8]。現總結分析2015年3月至2018年6月我團隊62例腹腔鏡肝切除術的臨床經驗,將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男28例,女34例；平均(47.3±7.8)歲。主訴腹部肝區憋脹疼痛不適27例,體檢發現肝占位性病變13例,規律復查發現血管瘤呈增大趨勢13例,術前檢查發現結腸癌肝轉移1例,無明顯不適8例。病理結果顯示：肝細胞性肝癌15例,腫瘤直徑4.5～12.5 cm,平均(7.4±2.2)cm；肝血管瘤 33例,直徑 6～18 cm,平均(8.9±3.6)cm；肝細胞腺瘤1例,腫瘤直徑6.5 cm；結腸癌肝轉移1例,腫瘤直徑5.3 cm；肝內多發結石12例。患者術前血漿吲哚菁綠15 min滯留率＜40%(行半肝切除術患者＜25%),吲哚菁綠血漿清除率為0.158～0.232/min。術前評估肝功能38例為Child A級,24例為Child B級。

1.2 手術方法 均采用氣管插管吸入、靜脈復合全身麻醉。患者取仰臥、頭高腳低位；肝右葉腫瘤,患者可取左側臥位30°～45°。據我們的經驗與習慣,患者一般取分腿位,扶鏡手立于患者兩腿之間,主刀與助手位置由手術與術者習慣決定。建立CO2氣腹,壓力維持在12～14 mmHg,維持相對穩定的氣腹壓力。采用4孔法或5孔法施術,觀察孔選擇于臍下或臍周,Trocar數量、具體位置根據腫瘤位置決定。(1)腹腔鏡肝左外葉切除術：觀察孔選擇在臍周,于胸骨劍突下緣取1 cm切口穿刺Trocar,分別取左鎖骨中線肋緣下2 cm、右鎖骨中線肋緣下4 cm處0.5 cm切口作副操作孔(圖1)。超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,分離肝左三角韌帶,由兩側向中心分離左冠狀韌帶。電刀標記肝左外葉切肝線,沿肝圓韌帶左側緣開始,用超聲刀離斷肝實質,由淺入深由臟面向膈面逐步顯露Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂,經主操作孔或右側輔助孔置入Endo-GIA,一并閉合切斷Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂。超聲刀繼續離斷肝實質至肝左靜脈,Endo-GIA離斷肝左靜脈,完整切除肝左外葉。切除的標本置入標本袋。肝臟斷面仔細止血,檢查無明顯出血及膽漏后,肝臟斷面留置1根一次性引流管,經右側操作孔引出。小的標本直接經擴大的切口取出；較大的標本,可于上腹部另做橫切口或將左側肋緣下2個穿刺孔連線做切口取出。需要注意離斷肝實質時如果遇較粗大的管道,可用生物夾夾閉后切斷；離斷肝左靜脈時,避免損傷膈肌。(2)腹腔鏡左半肝切除術：觀察孔、操作孔位置同腹腔鏡肝左外葉切除術(圖1)。用超聲刀依次離斷鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶。肝門處解剖游離出左肝動脈、門靜脈左支,生物夾夾閉左肝動脈后切斷,用2-0絲線將門靜脈左支結扎阻斷。待左半肝缺血區明顯時,沿缺血區標記預切線。用超聲刀離斷肝實質直至第一肝門,逐漸顯露左側Glisson鞘,以Endo-GIA離斷包含左肝管在內的左側Glisson鞘。繼續用超聲刀離斷肝實質至第二肝門,顯露肝左靜脈、肝中靜脈匯合部,用切割閉合器離斷肝左靜脈根部,將左半肝完整離斷。肝斷面仔細止血,必要時縫合。切除標本用標本袋裝好,標本經延長的輔助操作孔取出。左半肝切除時,肝臟離斷面是由結扎左肝動脈、門靜脈左支后的肝表面缺血線、肝中靜脈的左側緣及下腔靜脈構成的平面。肝實質離斷時,遇較粗大的管道,可用生物夾夾閉后再切斷。不建議在肝外分離左肝管,可在離斷左肝蒂時一并處理左肝管。(3)腹腔鏡右半肝切除術：觀察孔位置選擇在臍周,于右鎖骨中線肋緣下取切口置入主操作孔；劍突下、右腋前線與肋弓交界處置入輔助操作孔,劍突下、右鎖骨中線肋緣下操作孔的具體要求是使兩操作孔與病灶呈等腰三角形(圖2)。建立氣腹后探查腹腔,超聲刀依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右肝腎韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶,使整個右肝完全游離,直至顯露下腔靜脈(圖3)。也可采用前徑路,離斷肝實質后再游離右肝。助手用分離鉗向上托起右肝,充分暴露下腔靜脈。電鉤打開下腔靜脈前方腹膜,顯露肝短靜脈,沿下腔靜脈右側由足側向頭側逐支離斷右側肝短靜脈。電鉤解剖、切除膽囊,縱行打開肝十二指腸韌帶右側腹膜,解剖出右肝動脈、門靜脈右支(圖4～圖7),生物夾夾閉右肝動脈后切斷,絲線結扎門靜脈右支。右肝管無需處理,留待離斷右肝蒂時再處理。顏色發生改變的肝臟表面確定預切線,超聲刀離斷肝實質至下腔靜脈,于下腔靜脈前方分離出右肝靜脈主干,用Endo-GIA切斷。肝實質斷面仔細止血,腹腔引流管放置于右膈下。標本裝入標本袋,經延長的臍周切口或另于下腹部做橫切口取出。超聲刀離斷右半肝時可借助術中超聲探查肝中靜脈走行(圖8),有助于調整右半肝的離斷平面,而且確保不損傷肝中靜脈。離斷肝實質時如遇較粗大的管道,可用Hem-o-lok、鈦夾或生物夾等夾閉后切斷,必要時可用絲線結扎聯合生物夾夾閉后離斷。(4)腹腔鏡下肝部分切除術：術前影像學檢查結合術中超聲確定腫瘤部位,根據腫瘤位置離斷相關韌帶,以游離肝臟、充分暴露腫瘤。常規離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶；如腫瘤位于第Ⅱ段,離斷左三角韌帶、冠狀韌帶；如腫瘤位于肝右后葉,需進一步離斷右三角韌帶、肝腎韌帶,必要時離斷右冠狀韌帶,以便充分顯露腫瘤；如腫瘤位于肝臟表面,預切線標記距腫瘤邊緣1～2 cm處；如腫瘤位于肝臟深部,可借助術中超聲設計好切線,避免損傷周圍大的管道,并確保離斷腫瘤時腫瘤深部有足夠的切緣。沿預切線用超聲刀等斷肝器械離斷肝實質,隨時使用術中超聲引導離斷肝實質,確保腫瘤深部有足夠切緣,遇較大的管道組織,可用生物夾或鈦夾夾閉后切斷(圖9)。完整切除病灶后肝斷面仔細止血,滲血可用氬氣刀止血,活動性出血或膽漏宜采用無損傷縫線縫合。肝斷面放置腹腔引流管。標本裝入一次性取物袋,小的標本直接擴大切口取出,大的標本可經肋緣下兩個穿刺孔連線做切口取出。

1.3 隨訪情況 采用電話隨訪,截止日期為2018年5月5日。隨訪時間定義為手術日至末次隨訪的間隔時間,以月為單位。復發情況以有明確影像學或病理資料為依據。

2 結 果

2.1 手術情況 62例患者中3例中轉開腹,59例完成腹腔鏡肝切除術。28例行腹腔鏡下解剖性肝切除術,其中肝Ⅲ段切除術1例,Ⅴ段切除術1例,Ⅷ段切除術1例,Ⅵ、Ⅶ段切除術1例,Ⅴ、Ⅷ段切除術1例,肝左外葉切除術11例,左半肝切除術8例,右半肝切除術4例；病理診斷示肝細胞肝癌15例,肝海綿狀血管瘤1例,肝內多發結石行腹腔鏡左半肝切除術5例、左外葉切除術7例。34例行非解剖性肝切除術,其中32例為肝血管瘤,1例為結腸癌肝轉移,1例為肝細胞腺瘤。62例患者中13例同時行膽囊切除,2例同時行肝囊腫開窗引流。中轉開腹的3例患者均為肝血管瘤,腫瘤體積較大(分別為15 cm、16 cm、18 cm)且位置接近下腔靜脈,術中瘤體出血較多,鏡下難以完成,遂中轉開腹。

圖1 腹腔鏡肝左葉切除術Trocar布局

圖2 腹腔鏡肝右葉Trocar布局

圖3 腹腔鏡右半肝切除術中顯露下腔靜脈

圖4 顯露左右肝動脈

圖5 顯露門靜脈及分支

圖6 進一步游離第一肝門及門靜脈

圖7 結扎門靜脈分支

圖8 術中超聲探查肝內管道

圖9 顯露較粗大管道并用生物夾夾閉

手術時間平均(164.1±67.9)min；術中出血量50～1 500 mL,中位數為150(100,200)mL。6例患者術中輸血(4例行腹腔鏡右半肝切除術,1例行腹腔鏡肝Ⅴ、Ⅷ段切除術,1例行腹腔鏡肝Ⅵ、Ⅶ段切除術),輸血率9.7%。解剖性肝切除患者術中采用Glisson鞘外解剖阻斷技術,阻斷時間10～20 min,平均(16.3±2.7)min。

2.2 術后情況 術后患者均未輸血。肝切除患者術后早期均常規予以高流量吸氧、高糖液體、抗炎、止痛治療；行左、右半肝切除術及右后葉、右前葉切除術等切除體積較大或肝功能較差的患者,予以保肝藥物。術后腹腔引流2～8 d,平均(3.5±1.3)d；術后恢復飲食時間1～3 d,平均(2.1±0.9)d；術后住院5～12 d,平均(6.5±2.1)d。 無一例死亡,術后無出血、膽漏、肝功能衰竭等并發癥發生。

2.3 術后隨訪 術后57例患者獲得隨訪,隨訪2～37個月,中位數為12(7.75,24.25)個月,復發3例,死亡2例,總生存率96%。復發者均為行腹腔鏡右半肝切除的患者,2例死亡患者均為意外死亡,與原發疾病無關。

3 討 論

近年,隨著腹腔鏡器械的革新、技術水平的創新發展,腹腔鏡肝切除術的適應證不斷拓寬[9-11],從肝臟良惡性病灶到肝移植中供體肝臟的切除,在一些大的肝膽外科中心腹腔鏡肝切除術已成為常規手術；腹腔鏡肝切除的范圍也已由淺表的局部切除、楔形切除擴大至半肝,乃至更大范圍的切除。

腹腔鏡肝切除術不僅具有創傷更小、術中出血更少、住院時間更短等優勢[12-14],Yamashita等通過10年的隨訪調查,認為腹腔鏡肝切除術治療肝臟惡性腫瘤的遠期復發率(26%vs.10%,P＝0.0459)、腹水發生率(7%vs.0,P＝0.0077)低于開腹手術[12]。大樣本數據顯示,腹腔鏡肝切除術治療合并肝硬化的肝細胞肝癌患者,術后總體生存率及短期內無病生存率高于開腹手術[13-14],腹腔鏡肝切除術治療肝臟的轉移癌灶同樣安全[15-17]。因肝癌在我中心行腹腔鏡肝切除術治療的病例中,目前復發的3例均為行腹腔鏡右半肝切除術的患者,考慮腫瘤病灶多發,手術切除已不是最優選擇。因此可見,腹腔鏡肝切除術治療確定可切除的肝臟惡性腫瘤是安全、可靠的[12-16]。

肝臟的血供十分豐富,雖然近年研究表明圍手術期輸血對肝癌患者術后腫瘤復發、遠期生存無影響[18-19],但合理有效的控制肝臟出血仍是腹腔鏡肝切除術順利完成的關鍵[11,20]。目前預防與控制腹腔鏡肝切除術術中出血的方法主要有：肝臟血流阻斷技術、腹腔鏡斷肝器械的使用、術中腹腔鏡超聲技術、術中低中心靜脈壓技術、肝實質斷面的處理等,肝臟血流阻斷技術尤為重要[21]。肝臟血流阻斷技術主要有：全入肝血流阻斷法(Pringle法)、區域性入肝血流阻斷、肝靜脈阻斷法、肝下下腔靜脈阻斷法、全肝血流阻斷等[22]。

Pringle法操作簡單,止血確切,緊急情況下使用方便[23],但長時間使用Pringle法阻斷入肝血流容易導致肝臟缺血再灌注損傷、腸源性細菌易位及胃腸道淤血等并發癥的發生[24]。相較Pringle法,區域性入肝血流阻斷法更符合微創宗旨,已成為解剖性肝切除術的常用方式[25-27]。區域性入肝血流阻斷在解剖阻斷入肝血管時,根據是否打開Glisson鞘,分為鞘內解剖阻斷法與鞘外解剖阻斷法,兩者各具優勢,相比而言,鞘外解剖阻斷法簡便易行[28-30]。本團隊預防與控制肝切除術中出血的經驗是使用鞘外解剖阻斷法結合術中腹腔鏡超聲技術,可有效控制出血,避免損傷其余肝內管道。

肝實質的離斷及肝斷面的處理在腹腔鏡肝切除術術中也十分重要。本團隊在肝實質離斷時常規使用術中腹腔鏡超聲。腹腔鏡肝切除術術中應用腹腔鏡超聲是很必要的,可有助于：(1)進一步明確腫瘤部位、邊界、有無子病灶；(2)設計并標記預切線；(3)了解腫瘤與周圍管道的關系及切線上的血管走行；(4)利于提高肝切除的精準度,減少出血,徹底切除腫瘤的同時可最大程度地保存肝臟功能[31-33]。目前各種斷肝器械之間的對比并沒有較多研究,尤其對于肝硬化患者的肝切除術適合何種器械也缺乏相應的前瞻性臨床隨機對照試驗[34]。本團隊的經驗是,肝實質的離斷常規使用超聲刀[35],處理較粗大的管道時,可使用 LigaSure血管閉合系統閉合[36]；處理第二肝門附近肝靜脈時,可使用內鏡下切割閉合器(Endo-GIA)切割離斷[37]。肝實質離斷的要點與難點在于出血的預防及處理,最重要的是精準解剖處理肝內管道。細小的血管與膽管可用超聲刀封閉,較粗大的管道需用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷或使用LigaSure、Endo-GIA閉合,必要時予以Prolene線縫扎處理。肝斷面的滲血,可使用雙極電凝或氬氣刀止血,離斷面應予以沖洗,仔細確認無出血、黃染后關腹。

目前腹腔鏡肝切除術仍處于發展階段,主要限制因素在于：缺乏標準術式、術中出血不易控制及學習周期較長等,需要系統的教育[11]。腹腔鏡肝切除術普及、推廣的關鍵在于建立具有豐富經驗的培訓體系與團隊,培養肝膽微創專科醫生,嚴格把握手術適應證,提高腹腔鏡微創技術,熟練掌握肝切除術中出血控制、肝實質離斷等關鍵技術,規范化實施腹腔鏡肝切除術操作。隨著微創理念的推廣及微創技術的發展,腹腔鏡肝切除術會更加普及。