機器人輔助與傳統腹腔鏡肝切除術的效果比較

朱呈瞻,董冰子,席 躍,康曉寧,孫傳東

(青島大學附屬醫院,山東 青島,266003)

隨著科學技術的不斷發展,微創理念已逐漸深入到各個外科領域。而手術器械的發展與術者手術經驗的累積,促使腹腔鏡手術在肝膽外科領域的應用日趨廣泛,微創優勢也得到完美體現[1]。目前腹腔鏡肝切除面臨的主要困難為肝組織的離斷與出血控制[2]。近年,機器人外科手術系統被引入外科手術領域,進行較復雜的微創外科手術,此系統6～10倍的三維成像使手術視野更佳,機械臂裝有類似手腕關節的機械腕,由電纜驅動并有7個自由度,從而保證手術更加精確、平穩[3]。此系統在肝切除術中的應用價值僅有少量病例報道。本研究對比分析機器人輔助與傳統腹腔鏡肝切除術治療肝臟疾病的效果,初步總結機器人手術系統輔助肝切除術的安全性與療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年7月至2018年7月我中心單主診組施行腹腔鏡肝部分切除術的99例患者,分為傳統腹腔鏡組(n＝71)與達芬奇機器人手術組(n＝28),分別行腹腔鏡肝切除術(laparoscopic liver resection,LLR)與機器人肝切除術(robotic liver resection,RLR)。對比分析兩組術前臨床資料、手術時間、術中出血、手術方式、術后恢復情況等。術前患者肝臟功能Child-Pugh評級均為A級,吲哚菁綠15 min滯留率均小于10%。術前均采用海信計算機輔助手術系統進行三維重建并模擬切除,計算殘余肝臟體積,評估手術風險。兩組患者術前臨床資料具有可比性,見表1。

1.2 手術方法 RLR組：患者取仰臥頭高腳低30度位,左肝手術取平臥位或截石位,右肝手術取右側墊高45°側臥位。臍上建立氣腹,壓力維持在12～15 mmHg,穿刺建立第一輔助孔,在腔鏡監視下建立其余4個切口。左、右肝切除術切口位置略有不同,見圖1、圖2。機器人5個器械孔的間距按要求大于10 cm。機器人經患者頭部正上方推入,固定。助手立于患者左側或兩腿之間。LLR組：患者取仰臥頭高腳低30度位,左肝手術取平臥位,右肝手術取右側墊高45°側臥位。左、右肝切除術的切口位置見圖3、圖4。腹腔鏡超聲確定病變部位,并在超聲引導下劃定切肝線,行半肝切除、解剖性肝段切除或局部切除術,對于局部切除,斷肝平面應距腫瘤邊緣大于1 cm。對于半肝切除還需標定肝中靜脈在肝表面的走行,鞘內法處理肝門部血管。充分游離肝臟后常規置肝門阻斷帶,必要時以Pringle手法阻斷入肝血流。術中控制性降壓,以“小口蠶食、逐層推進”的方式用超聲刀離斷肝實質[2],RLR術中雙極電凝配合止血,LLR術中采用單極電凝配合止血,肝切除斷面見圖5、圖6。左外葉或半肝切除,第一肝門膽管及肝門板結構、第二肝門肝靜脈以內鏡下切割閉合器連同相應肝實質一并切斷。肝內管道結構3 mm以下時采用超聲刀電凝；較粗管道采用Hem-o-lok夾閉或縫合處理。肝斷面沖洗后檢查有無出血、膽漏,必要時縫合處理,最后肝斷面覆蓋止血材料。切除的肝臟以標本袋取出。

圖1 RLR左側肝切除Trocar孔分布

圖2 RLR右側肝切除Trocar孔分布

圖3 LLR左側肝切除Trocar孔分布

圖4 LLR右側肝切除Trocar孔分布

圖5 RLR肝切除斷面

圖6 LLR肝切除斷面

1.3 圍手術期管理 圍手術期遵循加速康復外科理念,兩組均使用快速康復外科理念統一處理,術前不嚴格要求限制飲食,不放置鼻胃管,要求患者術前晚進流質飲食。術中限制性補液并維持患者體溫。術后限制性補液,預防性應用抗生素,術后3 d內予以非甾體類抗炎藥鎮痛處理,術后第2天即少量多次飲水,鼓勵患者下床活動。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析,計量資料以±s)表示,采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 71例LLR患者中3例中轉開腹,原因分別為門靜脈高壓嚴重創面滲血多、腫瘤侵犯膈肌及胃壁、血管瘤體積過大導致操作空間狹小；28例RLR患者成功完成機器人輔助腹腔鏡肝切除術。兩組患者手術時間、術中失血量及手術切除范圍見表2。LLR組中1例肝右后葉巨大血管瘤患者術中出血量約 2 000 mL,自體輸血 1 300 mL、血漿700 mL；1例肝右后葉巨大肝內膽管癌患者,術中出血量約2 000 mL,輸紅細胞3.5 U。兩組手術時間、術中出血量差異均無統計學意義。RLR組中右后葉切除、左半肝切除及右半肝切除所占比例(75.0%vs.41.2%)高于LLR組,手術難度相對大。

2.2 圍手術期恢復情況 兩組患者均于術后第1天進水,第2天經口進流質飲食。68例未中轉開腹的LLR患者中,3例術后腹腔引流液較多,輸注白蛋白利尿后好轉；2例因腹腔出血,經止血等對癥處理后痊愈,未發生需要外科處理的膽漏及出血。28例RLR的患者未發生需要外科處理的膽漏及出血。兩組患者手術并發癥見表3。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(n)

表2 兩組患者手術相關指標的比較 ±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較 ±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(mL)切除范圍(n)左外葉 右前葉 右后葉 左半肝 右半肝 尾狀葉術后住院時間(d)腹腔鏡組 190.81±92.29 175.59±335.13 23 15 19 5 4 2 6.63±2.54機器人組 228.9±71.78 129.64±96.05 4 3 9 9 3 0 7.50±3.27 t/χ2值 1.952 0.712 13.990 1.395 P值 0.054 0.479 0.016 0.166

表3 兩組患者手術并發癥的比較(n)

3 討 論

隨著手術器械的發展及術者技術水平的提高,腹腔鏡手術在肝膽外科領域的應用日趨廣泛,其優勢也顯而易見,包括住院時間縮短、術后快速康復及美觀等[1]。但傳統腹腔鏡手術仍存在一定局限性,如二維平面成像降低了術者手眼協調、手術器械活動受限等,完成復雜腹腔鏡手術需要較長的學習曲線[4]。這些因素限制了傳統腹腔鏡在肝膽胰外科復雜手術中的應用。

達芬奇機器人輔助手術系統集成了圖像導航、機器人定位、遙控操作等多項先進技術,為微創外科提供了全新、高效、精準的操作平臺,明顯改善了腹腔鏡手術所呈現的局限性,更加適合在狹小深在的空間進行精細解剖、內鏡下縫合及顯微吻合等操作[3]。自2002年3月Giulianotti教授[5]首次完成機器人肝切除術以來,其應用越來越廣泛[6-7]。在肝臟手術領域,機器人輔助手術系統在切除巨大血管瘤、復雜部位腫瘤及創面較大的肝切除方面具有一定優勢[8]。

自2014年10月青島大學附屬醫院開展達芬奇機器人腹腔鏡手術以來,肝膽胰外科順利完成231例,通過不斷積累、總結經驗,技術逐漸成熟,目前已熟練開展包括胰十二指腸切除術在內的肝膽胰外科常規手術。在肝臟外科領域,與傳統腹腔鏡肝切除術相比,機器人系統具有以下優點：(1)三維手術視野,可放大6～10倍,肝內各種管道的顯露更加清晰,如Glisson系統及肝靜脈等,減少了誤傷,便于夾閉及處理；(2)機械臂的輔助可隨時調整,幫助暴露肝切開斷面,保持一定張力；此外,機械臂可牽拉、挑起或壓低肝臟,固定手術視野,較傳統腹腔鏡手術中助手的輔助,視野更穩定,顯露更好；(3)通過調整機械臂,可“左右開弓”,如電凝鉤、超聲刀、雙極電凝,在腔鏡下很難左手操作的動作,機器人手術中可輕松自如的使用；(4)能識別與過濾手顫抖信號,每個動作都可精確、細致；(5)縫合優勢,幾乎任何角度,在狹小的空間內均可完成縫合；(6)節約人力成本,僅需要一名助手輔助操作,術者主動性強,更加舒適。

機器人輔助手術系統也存在一定缺陷：(1)術前應固定好患者體位,手術臺不能隨時轉動,不能隨時調整體位；(2)對于第二肝門區域及肝臟裸區等部位難以顯露,Ⅶ、Ⅷ段肝臟的切除很難完成；(3)機械臂之間的距離限制,如果切口位置過低,肝上部分區域器械難以到達；(4)器械安裝需要時間長,導致整個手術時間延長；(5)達芬奇器械的使用次數限制,每件使用10次,增加了費用；(6)手術費用高,僅適于有條件的醫院開展。蘭天等[9]對890例患者進行meta分析,比較了機器人輔助與傳統腹腔鏡肝切除術治療肝臟腫瘤的效果,結果顯示機器人輔助肝切除術的手術時間更長、術中出血量更多。而我們的結果顯示,兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥等差異均無統計學意義,與近期國內報道結果相似[10-11],可能與近年腹腔鏡肝切除術的技術改進及達芬奇手術流程的優化密切相關。本研究為單中心、回顧性研究,例數較少,存在偏倚,尚待大樣本進一步驗證。

綜上所述,達芬奇機器人肝切除手術較傳統腹腔鏡肝切除具有一定優勢,手術安全、可行,為微創肝外科提供了新的技術選擇,術者具備開腹及傳統腹腔鏡肝切除術經驗,更利于達芬奇機器人肝切除術的開展；但仍有必要對此術式進行進一步研究,以優化手術流程,縮短手術時間。