這家醫院竟然如此“創收”

冬日的南方，墨綠依舊隨處可見，四川省什邡市宏達醫院門口長滿了雜草。這里曾經是什邡市洛水鎮最大的醫保定點醫院，如今卻是人去樓空、大門緊閉，只留下一位看門的老人守著院落;醫院大樓門廳上還插著紅旗，顯得很是落寞。看門老人告訴《方圓》記者說，這家醫院已經關門半年多了，看病請去別處吧。至于為什么關停，他表示，不好說。

其實，什邡宏達醫院出事在當地已經不是秘密。從2015年開始，這家民營醫院就全院上下聯合起來，騙取國家醫療保險基金累計達176萬余元，不久前東窗事發。此后，不僅醫院被取消了醫保定點的資格，而且“上至醫院院長楊志成，下至財務出納劉玲玲也都遭了（當地方言，即出了事了）”。

病人少怎么辦

據了解，什邡宏達醫院是一家民辦非營利性綜合醫院，同時也是當地其他民營醫院羨慕不已的城鎮基本醫療保險定點醫院。在民營醫院行業中，列入醫保定點醫院是大多數民營醫院的“終極夢想”。根據新華社公布的消息，目前我國的社會醫療保險參保覆蓋率穩固在95%以上，很多人看病的時候第一選擇就是醫保定點醫院，所以對于醫院而言，只有具備醫療保險定點報銷，才會有更多患者來看病。

然而，什邡宏達醫院雖然是醫保定點醫院，但在最近幾年，卻因為地震搬遷、醫療技術水平跟不上等原因，來就醫的病人并不多，這就導致醫院經營狀況并不理想。年紀四十出頭的醫院院長楊志成為此感到很是焦慮，花發、禿頂，近視眼鏡下略顯滄桑的臉……都似乎在顯示著他的心境。在這家醫院里，楊志成的職務描述為：主持全面工作、分管財務工作。可以說，全院上下幾十號人的工資福利和獎金都指望著他想辦法，這事關個人威信和職位的穩固。同時，他還有更深一層的思考，醫院如果長期入不敷出，就有隨時被一紙通知宣布關門的可能，屆時，他將會有一個把一家醫院開垮了的不良名聲。

對于從醫多年，好不容易熬到一個醫院院長職務的楊志成來說，有這些想法似乎也正常。事實上，楊志成的工作也是辛苦的，他平時不僅需要處理行政工作，也需要像其他醫生一樣出診、寫學術論文。《方圓》記者從萬方數據知識服務平臺上就能搜到楊志成撰寫的多篇論文，其中最典型的，包括探討惡性胸腔積液置管引流并給藥物的臨床療效，楊志成列舉了60例惡性胸腔積液病人的臨床表現論證了療效。還有一篇是關于一次性根治術治療高位肛周膿腫術，楊志成在文章中也列舉了自己在宏達醫院指導或參與采用低位切開、高位曠置膠管引流術治療58例病患來說明論點。這些從側面說明，楊志成在專業上的確也曾經付出過自己的努力。

到2015年前后，什邡宏達醫院經營不景氣，給楊志成帶來的壓力越來越大。于是，在全院大會上，楊志成直接地、苦口婆心地說道：“現在醫院的經營狀況，你們不著急，我著急啊，大家必須想想辦法了。”私底下，他跟院領導班子商量扭轉醫院困境的辦法，尤其是與宏達醫院財務科科長兼醫保辦主任李珊珊和醫院出納、醫生劉玲玲絞盡腦汁地“出謀劃策”。思前想后，他們似乎想出了辦法。

醫生的處方

2015年6月，對于宏達醫院的醫生雷志堅而言是一個值得慶祝的日子，他終于取得了注冊醫師執業證。這是一本國家衛生計生委統一發放的，通過全國統一的執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試后，我國從業醫師必須擁有的證書，而且證書永久有效。換言之，沒有獲得執業醫師資格證的所謂“醫師”給人看病開藥，就屬于非法行醫行為。

不過，雷志堅很快受到了院長楊志成的特殊接見，本以為這是與新晉正式醫師的一場談話，然而，談話內容卻是更加的簡單而直接。楊志成分析了宏達醫院現在的經營情況和困難，要求雷志堅多為醫院做出貢獻，具體方法就是在平時收治住院病人的時候虛開用藥量，這樣就可以在醫保報賬的時候多報錢。

其實，對于虛報醫保，雷志堅是早有耳聞的，他所理解的“虛報”一事，就是一種行業潛規則。現在，既然領導要求這么干，這件事既事關個人和全院職工的獎金福利，自己又要在這個醫院長期工作下去，那就只好照辦。

在平時給病人看病的時候，雷志堅就會針對具體病人制作出兩套處方，一套處方用于報銷醫保，一套處方用于給病人進行實際治療。雷志堅制作的那份符合報銷的醫保處方，僅僅作為向醫保局報銷的憑證，這個處方并不實際在病人身上執行;然后再開一份執行處方，將這套處方錄入醫院內部記錄藥品真實出入庫情況的系統。如此一來，就可以實現醫生開出的高價藥處方成為了表面上執行的處方，而病人真正用的藥卻是已被替換了的治療效果相近的更為廉價的藥品。

在什邡宏達醫院，像醫師雷志堅這樣開藥的情況并不是個例，讓醫院增加收入的理念甚至浸透到了放射科這樣的輔助檢查科室。放射科醫師茍洪超2014年剛來上班的時候就在聊天中被同事“提點”，現在醫院正在抓收入，門診虛開處方，住院部虛開病人住院時間……那放射科也不能落后，這里一般做法是，對于普通非急性患者，門診醫生會開具放射檢查單，如果該患者在其他醫院已經做過放射檢查了，比如一些老年病患者，放射科的工作人員就會告訴病人，不用給病人拍片，但照樣會出一份報告給病人。

茍洪超聽完之后有些目瞪口呆，他問同事，這樣做如果被放射科主任發現了，會不會挨罵？同事笑了笑，“放心，主任是不會管這種情況的，你直接錄入系統就是了”。

什邡宏達醫院目前已經人去樓空。（攝影/方圓記者 沈寅飛）

全院上下齊心“創收”

事實上，醫生的處方和檢查單僅僅是什邡宏達醫院虛報醫保的第一步，接下去還需要護士中心、藥房中心、財務部等多部門的配合。

多名住院部的醫生和護士清楚地記得，楊志成曾經親自到住院部給他們開會，要求他們將患者住院的指標放寬一些，多收住院病人，可以適當延長病人的住院天數，以爭取多創收，給醫院增加收入。

按照院長的指示，住院部的醫護人員常常會要求病人出院后晚幾天來辦理手續。多名曾經在宏達醫院住過院的病人證實，醫護人員要求他們在出院的時候將醫保卡交給醫院，由醫院幫他們辦理社保，等到醫院幫忙辦好出院手續后，直接過來交錢就可以了。在病人看來，這可能是醫院一項關懷病人、提升服務滿意度的人性化服務。

實際上，在病人離開醫院的這些天中，醫生還是照常開處方，護士還是給他們留著病床，費用照樣記在病人的賬上，而什邡宏達醫院作為基層醫院，病人的醫保報銷比例很高，很少有人能夠察覺出其中的貓膩。然而，對于宏達醫院而言，他們將這些虛開的費用與病人實際住院的費用一起報銷，中間多出來的費用就是醫院的創收。

住院部護士長吳丹丹最知曉其中的流程，有時候看到醫生給病人開了治療項目，實際上，病人早已出院了，這種處方單就需要單獨拎出來，提醒護士不要去拿藥了。為了這個事情，醫院醫保辦主任李珊珊還特意向她強調過：“醫生怎么安排，你們就怎么做。”

在宏達醫院的藥房，醫生虛開的處方需要額外地說一聲，“這個單子不拿藥”。藥房的工作人員就心知肚明，按照“假設患者已經拿藥”的“應該走的程序”，直接將這些單子錄入系統。接下去，就是財務部門拿著票據向當地的醫保局申報醫保報銷。

此時的宏達醫院，上上下下各個部門都在用這種方式創收，如果誰不參與進來，反而成為了另類。2015年底，宏達醫院的賬面上已經實現了數十萬元的盈余，醫院的大多數職工都拿到了幾千元甚至上萬元的獎金。

其實，這些醫院職工拿到的獎金在宏達醫院出納兼醫生劉玲玲所做的賬面上，卻是醫護人員健康費、檢查費等支出。等到需要出招待費、發福利的時候，劉玲玲就會提前和楊志成商量好分配方案，然后把方案報給院委會。劉玲玲心里很清楚，所有的院委會成員對于這些錢的來源心知肚明，對于醫生護士虛報醫保的行為即使不是很贊同也是默認的。這些錢也把 “他們努力創收后的回報”納入了獎勵范圍。

檢查中露出“馬腳”

看到醫院有所起色，楊志成心里舒坦了很多。不過好景不長，2016年初，什邡市醫保局進行了一次全市范圍內的交叉檢查。楊志成和醫院其他領導就立即警覺起來，他們立刻要求財務出納進行自我檢查，看看前期虛開的醫保是否存在賬面上的漏洞。

從醫院內的這些賬目上看，似乎沒有什么問題，最大的問題出在了藥品的隨貨單上。按照正常醫院用藥和補藥的途徑，那些虛開的藥品都是需要有相對應的進貨憑證的，這些憑證是藥房根據每種藥品的需求，通過財務向醫藥公司購買了相關藥品的憑證。醫藥公司會根據實際發送的藥品提供隨貨單，藥房接收藥品后，這些隨貨單就進入會計賬目憑證里面。

眼下，宏達醫院缺少的就是大量的隨貨單，這不是他們一方所能獲得的。接到院領導的通知后，藥房、財務開始忙碌了起來，他們要在短時間內計算出虛開的藥品數量。但是，怎么才能弄到隨貨單呢？在楊志成等人的授意下，宏達醫院財務部的一名員工特意被放了兩天假，他要偷偷找到一名刻章的人，仿造出平時他們采購藥品供貨公司的印章。有了假印章，隨貨單的問題就解決了：他們自己打印隨貨單，自己填數據，自己蓋章。這就讓原本殘缺的會計憑證補齊了，他們終于趕在交叉檢查之前填補了漏洞，心里踏實了一些。

然而，一波剛平一波又起。交叉檢查后沒過多久，楊志成又得到了另外一個更讓他緊張的消息。2016年6月，楊志成接到通知，什邡宏達醫院又被審計部門列為抽查的對象之一，兩個月后，德陽市審計局前來審計宏達醫院的賬目。

風口浪尖上，看來虛報醫保的事情需要停一停了。楊志成立刻召開院委會，語氣十分嚴重地提醒大家暫停一切虛開處方、住院延期等為醫院創收的行為。

同時，楊志成等人還未雨綢繆地提前想好了審計查出問題后的說辭。因為當2008年汶川發生特大地震后，什邡作為離汶川只有百余公里的周邊受災縣市，在此后幾年，包括宏達醫院在內的當地醫院每年都能收到外地醫藥集團捐贈的藥品，算是對這些醫院的支持。所以，楊志成等人就想著如果賬目上出現一些問題，就說是剩余的地震藥帶來的收益，這樣也許就可以解釋得通了。

“地震藥就是我們醫院為了應付審計想出的借口，實際上，早已經用完了。”這是案發后，楊志成所供述的真實情況。

紙終究包不住火。無論是在審計還是在交叉檢查的過程中，檢查人員都發現了什邡宏達醫院的一些票據、用藥住院的記錄上存在異常。而在這些漏洞面前，很多接受談話的醫院工作人員的回答卻是清一色一致，都說是使用了地震藥才出現了這些額外收入。

即使是審計人員看出來隨貨單涉嫌造假，相關財務人員也試圖用其他謊言來圓謊。這名財務人員說，這些隨貨單是院領導為了想給職工發點福利，所以才弄了幾張假票據。2015年，他前前后后跑了十幾次成都才辦成的。這些票據也是他在黑市上找別人開現成的隨貨單和收據，花費的中間費用是10%。

越是用各種理由來隱瞞，后面可能存在的問題也許就越嚴重，審計部門將什邡宏達醫院涉嫌違法犯罪的線索移交到了公安機關。直到公安機關進行立案，開始偵查，這才有人松了口，承認存在虛開處方等行為。至此，什邡宏達醫院醫保詐騙案終于撕開了一個口子。

經司法機關取證、鑒定得出，什邡宏達醫院在2015年1月至2016年6月期間采用虛假購入注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢米諾鈉等相對高價藥品，醫生遂以虛開處方、虛增住院天數等方式，由護士錄入檢查及治療項目，再由藥房錄入虛開藥品數量騙取醫療保險基金。李珊珊負責具體騙取醫保基金賬務整理、報賬等事務，劉玲玲配合支取騙取的醫療保險金。騙取的資金用于支出醫院的招待費、差旅費、員工工資等。該醫院在2015年1月至2016年6月期間騙取什邡市醫療保險局和什邡市新型農村合作醫療服務中心醫療保險基金176萬余元。

案發后，什邡市檢察院依法向什邡市人力資源和社會保障局、什邡市衛生和計劃生育局發送檢察建議書，指出可能存在不依法履行職責的情形。與此同時，在多方督促下，至2017年10月12日，什邡宏達醫院也向什邡市人力資源和社會保障局退回上述所騙取的醫療保險基金。

作為宏達醫院騙保的主要行為人，楊志成、李珊珊、劉玲玲等三人被什邡市檢察院依法提起公訴，追究刑事責任。2017年12月，什邡市法院一審判決，判處楊志成、李珊珊、劉玲玲犯合同詐騙罪，分別判處有期徒刑2年、1年10個月、1年8個月，分別緩刑3年、2年6個月、2年，并分別并處罰金5萬元、3萬元、2萬元。

兩字之差決定抗訴

法槌落地，本以為塵埃落定。但是對于這個判決結果，承辦此案的什邡市檢察院員額檢察官李毅卻有一些不同看法。承辦此案時，他花了很多時間對該案的大量案卷材料、證據材料進行審查，光移送的醫保單據就有三大箱、上萬張之多，又對這個案件適用的法律反復斟酌推敲，但是如今法院的判決不僅沒有采納檢察機關的量刑建議，更是對被告人所涉罪名的定性做了改變。一再反復考量所有的案卷材料、證據材料，從事檢察工作十年的李毅還是相信自己對這個案件的判斷。他拿著判決書，找到分管領導再次商討這個案件，經過層層報告后，大家一致的意見是決定對此案提出抗訴。

抗訴的消息對楊志成等人來說，當然是非常不利的。也有人曾在私底下悄悄問過李毅，在這個小城市里，好多人都是抬頭不見低頭見，為什么要那么較真呢？李毅想了想回答說，首先說明一點的是，自己對這個案件和被告人絕對沒有摻雜任何個人情緒，但是什么樣的情形適用什么樣的法條清清楚楚地在那兒，不可能視而不見，這是作為一名檢察官對法律起碼的尊重。其實，法院對于楊志成等人罪名的定性與檢察機關的認定僅僅相差兩個字。檢察機關以楊志成等人涉嫌詐騙罪起訴，而法院判決時認為他們構成合同詐騙罪。

李毅解釋說，合同詐騙罪與詐騙罪是特殊與一般的關系，兩者在量刑上存在很大的區別，像本案中涉及的詐騙數額高達百萬，相關人員的量刑起刑點一般都在3年以上。

而且，2014年全國人民代表大會常務委員會的立法解釋《關于<刑法>第266條的解釋》規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為。

因此，他們的行為顯然不屬于合同詐騙罪的性質，而是詐騙行為。按照刑事訴訟法的規定，德陽市檢察院支持了什邡市檢察院的抗訴意見，并指派檢察員出席二審法庭。法庭依法審查后認為，一審判決認定三被告人罪名為合同詐騙罪不正確，屬適用法律錯誤導致定罪量刑錯誤。為維護司法公正，準確懲治犯罪，依照我國刑事訴訟法的規定，德陽市檢察院支持了什邡市檢察院的抗訴。

一年之后的2018年12月7日，德陽市中院開庭審理了該案。當地社保、醫院等單位40多人旁聽了該案。

經過法庭審理，德陽市中院認為，鑒于合同詐騙罪和詐騙罪的犯罪對象都是公私財物，因此，對楊志成等3人的犯罪行為追究刑事責任，需要依照刑法和司法解釋有關定罪量刑的具體標準來適用。醫保局與醫院之間簽訂的“醫療定點服務協議”是具有行政管理內容和性質的合同，因此，以合同詐騙罪對3人犯罪行為定性，不能準確概括和反映涉案合同的性質，以及所侵害的犯罪對象和客體。最終，法庭當庭作出最終判決，撤銷一審刑事判決;判處楊志成、李珊珊及劉玲玲3人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑4年、3年、3年（緩刑3年），分別并處罰金5萬元、3萬元、2萬元。

什邡宏達醫院醫保詐騙案件至此告一段落。而在整個四川，一場更大的打擊、查處醫保詐騙的行動正在逐步展開。

2018年2月，四川省人社廳召開的防范和打擊醫療保險領域欺詐騙保專題新聞通氣會透露，四川省成功偵破了“11·28”特大系列詐騙醫保基金案，11家涉案民營醫院涉嫌騙取國家醫保基金5400余萬元。各地專案組先后審查人員269人，刑事拘留59人，取保候審119人，逮捕21人，移送起訴77人，目前，這一系列案件正在陸續起訴審理當中。（文中涉案人物均為化名）

醫療保險欺詐中可能涉及的主體

投保義務人或法定受益人

醫療保險投保義務人，是指對醫療保險承擔繳費義務的單位和個人;醫療保險法定受益人，是指可以依法從醫療保險獲得利益的個人，包括醫療保險被投保人及其近親屬。醫療保險投保義務人和法定受益人是醫療保險最主要和最直接的利益相關者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫保卡就醫;偽造、虛開治療費用票據報銷;違規或過量開藥并轉賣等。

社會醫療保險經辦機構及其工作人員

社會醫療保險經辦機構是指在整個社會醫療保險體系的運行過程中主管社會醫療保險基金的籌集、管理、支付、監督等工作的機構。經辦機構及其工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協調個人騙取基本醫療保障待遇;票據作假;病歷作假等。

社會醫療保險服務機構及其工作人員

社會醫療保險服務機構是在醫療保險經辦機構的委托下獲得相關授權從而提供與社會醫療保險相關的醫療服務的機構，是社會醫療保險的服務提供方。包括定點醫院和定點藥店。

定點醫院的欺詐行為主要包括：虛開就醫費用;偽造住院記錄;過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療;不合理治療;使用參保人信息套現醫保費用;將非醫保支付的項目篡改為醫保支付的項目;轉接醫療費用信息化結算終端給其他單位和個人。

定點藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實處方和醫保卡;故意用非醫保范圍的藥品替代醫保范圍的藥品;不真實錄入參保人購藥信息;用醫保卡兌換現金等。

詐騙團伙

醫療保險基金詐騙團伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫療保險基金為目的而專門從事醫療保險欺詐行為的犯罪團伙。詐騙團伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫保藥品;以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫保卡;冒用他人醫保卡就醫開藥;勾結醫師、定點醫院，非法出具病歷、住院證明等;串通醫保定點藥店，為其大批量使用他人醫保卡開綠燈等。