病毒性心肌炎中醫辨證分型及辨證特點綜述

李俐莎

（河南中醫藥大學第二臨床醫學院心病科，河南 鄭州 450000）

0 引言

病毒性心肌炎（VMC）是由病毒侵犯心臟引起的心肌實質或間質的局限性或彌漫性病變。而目前已知的導致該病的最主要來源是柯薩奇B族病毒[1]。其發病機理目前尚不完全清楚，也無特殊治療方法。病毒性心肌炎在《中醫臨床診療術語》中被稱為“心癉”。根據其臨床癥狀及其發病特征，常歸屬于中醫學“溫病”以及由此引起的“心悸、怔忡、胸痹”等病癥范疇進行論治[2]。眾多中醫學者在自己的臨床研究基礎上對本病的辨證論治及其分型各有看法。

1 分型辯證

曹洪欣[3]通過臨床驗證將病毒性心肌炎分為8種證型論治：熱毒侵心證以發熱、心悸、咽痛為審證要點，采用竹葉石膏湯；痰阻心絡證以胸中憋悶、惡心、腹脹、苔膩為審證要點，選枳實薤白桂枝湯加減；心血瘀阻證以心前痛、背痛及血瘀證為要點，選血府逐瘀湯加減；大氣下陷證氣短、咽中拘急、胸中墜脹，脈叁伍不調為本證的審證要點，選升陷湯加減；氣血兩虛證以心悸、少寐、納少、舌淡白為審證要點，選歸脾湯加減；陰虛火旺證以心悸、心煩、舌紅、脈細數為審證要點，選天王補心丹加減；氣陰兩虛證以氣短、乏力、自汗或盜汗、苔少為審證要點，選用生脈飲；陰陽兩虛證心動悸、氣短甚、脈結代為本證的審證要點，選炙甘草湯加減。王巍[4]對病毒性心肌炎中醫辨證施治分5種證型：外感溫毒證，治以清熱解毒、疏風解表，方用銀翹散加減；脾胃濕熱證，治以清熱解毒、健脾化濕，方用葛根芩連湯合甘露消毒丹加減；氣陰兩虛證，治以補氣養陰，方用補心丹加減；氣虛血瘀證，治以補氣活血通絡，方用補陽還五湯加減；心陽虛衰證，治以溫補心陽、化氣利水，方用參附湯合五苓散加減。

2 分期辯證

韓麗華[5]將中醫藥治療病毒性心肌炎分為3期辨證論治：急性期的治療以抗病毒為主，因急性期多感染溫熱病毒，中醫歸為實邪，所以主要在該階段進行清熱解毒治療，同時為防止病邪深入，也應注意滋養心陰，以銀翹散、清營湯為主方加減治療；慢性期病邪深入，損傷身體正氣，往往氣虛加之陰虛，運化不利而致痰瘀互結，此時期的治療應多注重益氣養陰，大苦大寒之品易耗氣傷津，應慎用。該時期主要可用寧心湯、炙甘草湯等方；后遺癥期以糾正心律失常為主，因病毒性心肌炎后期常有早搏、陣發性室上性心動過速，用復方四神飲加減及苦參、蜀椒、麻黃等具有抗心律失常作用的藥物。

3 分期辨證與分型辨證結合

王振濤[6]辨治病毒性心肌炎將分期辨證與分型辨證相結合：急性期乃病毒內侵肺衛，是發病的關鍵，若熱邪挾濕則影響脾胃，使濕熱郁阻，氣機升

降失調，由此分為風熱犯肺侵心證、濕熱侵脾攻心證兩型，風熱犯肺侵心證治以疏風清熱、解毒護心并以銀翹散加減主之，濕熱侵脾攻心證治以化濕清熱、解毒寧心并以甘露消毒丹加減主之；恢復期和遷延期為余邪未盡，氣陰兩虛，兼有血瘀，此期又分為熱毒不盡、傷陰耗氣證，濕毒留戀、傷陽耗氣證和氣陰兩虛、毒瘀互結證三型，熱毒不盡、傷陰耗氣證予野菊花、大青葉、射干、玄參、生地黃、赤芍、炙甘草等藥以清心解毒、養陰益氣，濕毒留戀、傷陽耗氣證予苦參、川黃連、蒼術、厚樸、黃芪、桂枝等藥以清熱燥濕、益氣溫陽，氣陰兩虛、毒瘀互結證予太子參、苦參、沙參、丹參、麥冬、玉竹等藥以益氣養陰兼解毒活血；后遺癥期雖邪氣已退，但正氣亦損，臟腑功能失調，虛實夾雜，此期應兒童和成人分別論治，兒童多為氣陰兩虛、虛火擾心證，常用太子參、麥冬、五味子、當歸、知母、生百合、茯苓、茯神等藥以益氣養陰、寧心安神，成人臟腑失調基礎上又分兩型，心脾虧虛、心神不寧兼瘀血阻絡證予炙甘草湯合桃仁紅花煎加減以益氣養血、活血通絡，心脈瘀阻證予血府逐瘀湯加減以活血化瘀、養血通脈。邱保國[7]在辨治病毒性心肌炎時分急性期、慢性期，每一期又分不同的證型施以不同的治法、方藥：急性期邪毒從外感受，加之正氣虛弱、心氣不足，分為外邪犯心證和心陽欲脫證，外邪犯心證治以清熱解毒為主，佐以滋養心陰，方選銀翹散合增液湯加減，心陽欲脫證治以回陽救逆、益氣固脫，方選參附龍牡救逆湯加減；慢性期以正虛為主要矛盾，基本病理特征為氣陰兩虛，兼余邪留戀，累及多個臟腑，同時病變中產生痰濁、瘀血等，此期又分為4種證型，氣陰兩虛證治以補氣養陰、養心安神，方選生脈散合四參湯加減，氣虛血瘀證治以益氣通陽、活血化瘀，方選血府逐瘀湯合生脈散加減，心脾兩虛證治以補益心脾、調養心神，方選歸脾湯加味，痰濕內阻證治以滌痰蠲飲、溫通心陽，方選瓜蔞薤白半夏湯加味。

4 病毒性心肌炎辯證論治特點

4.1 本虛標實，祛邪實兼顧補正虛

病毒性心肌炎實為本虛標實之證，這一觀點為大多數中醫大家所認同。郭維琴[8]認為本病主要是由于素體正虛，尤其是心肺氣陰兩虛，易受外邪侵襲而感染溫熱毒邪所致。病毒性心肌炎發病的內在的根本的原因為氣陰兩虛，但氣陰兩虛并不只作為病因存在，其在該病的各個階段均有體現。霍東瑛等[9]學者認為病毒性心肌炎在于本虛標實，指出感受溫熱之邪為關鍵，但更強調病患內在的氣陰兩虛而致病。魏從強[10]也強調本虛標實，往往在于氣陰兩虛，于此之時陽虛也伴隨而來，因陰損及陽而陽又能損及陰，長此以往陰陽兩虛，正氣虛弱；而正氣虛則易招致外邪留戀，侵犯瘀阻心脈，而使正氣更加受損。病毒性心肌炎后期多氣血失調和陰陽兩虛。毛德西[11]認為雖病初熱毒之證明顯，但根本還是在于氣陰兩虛，又因氣陰兩虛而致痰瘀內結，則易出現瘀血證，尤其為病程后期。氣陰虛則瘀血不易除。因此，中醫治療各個時期階段的病毒性心肌炎時都首當兼顧標本，祛邪實兼顧補正虛。

4.2 病邪犯心，顧護心神

病毒性心肌炎病邪犯心，心氣虛心陰虛多見，心脈損傷，傷及心神。曹洪欣[12]總結出病毒性心肌炎的發病經常有病邪先損及兩肺與脾胃，病邪逐漸深入而后侵襲心脈，損及心經。成建定[13]等學者從脾胃出發，認為本病易犯脾胃，而致心脾兩傷，心煩不寧。心脈損傷，心脾兩虛，傷及心神。心悸煩悶，躁郁失眠等心神失寧癥狀也常在本病出現。因此，中醫治療病毒性心肌炎在祛邪實兼顧補正虛的同時，也應注意顧護心神，安神寧心，緩解心悸等心神不安的癥狀。這也是中醫治療該病的特色及優勢之處。

4.3 外邪瘀阻，正氣虛弱，祛邪補虛加以逐瘀

病毒性心肌炎多正虛邪實，而又有血瘀痰阻，概括為正虛、邪毒、血瘀三點并不為過。在病因病機方面，魏營[14]等人在指出正氣陰陽虛損為實，外邪犯心為標之外，強調血瘀痰凝貫穿本病的初與終。袁海波[15]則將瘀血在該病的發展過程中的關鍵指出。病毒性心肌炎病久心氣虛弱，無力推動血脈運行，阻滯心脈，久而成瘀，損傷脈絡，更易使正氣虛弱，心脾兩虛，運化不利，則又易使痰飲內生，痰瘀互結，使病情發展至更不利的階段。張效科等[16]更加簡明地概括了病毒性心肌炎的病機在于“毒”、“虛”和“瘀”三個字，但認為此三種病理因素在疾病的各個階段的重要性有所不同，并且病患的體質不一，“毒”、“虛”和“瘀”三者在每一病患的輕重也皆不同，這需要具體的辨證分析。但不論如何不可輕易地偏廢“毒”、“虛”和“瘀”三者任何之一。中醫辨證治療本病應祛邪補虛加以逐瘀，全面而有輕有重。

5 結語

目前，西醫治療病毒性心肌炎只要在于緩解癥狀，而無治本之法。中醫的整體辨證施治的特色在該病的治療上有著鮮明的體現，并且有著很好的療效。因此，中醫藥防治病毒性心肌炎在臨床應用中具有較大的優勢，但眾多醫家對本病的病因病機和辨證施治尚未有統一的觀點實為不足之處。今后若能集百家之所長，將本病辨證施治作出較為規范化的標準，相信中醫藥在病毒性心肌炎的治療上能夠發揮更大的作用。