嵌入雨課堂智慧模式的PBL教學在普通外科臨床見習教學中的應用與思考

鄭見寶，王曙逢，國 婧，余鈞輝，孫學軍

西安交通大學第一附屬醫院普通外科， 西安 710061

臨床見習是普外科教學極其重要的組成部分。如何把實踐性、應用性和理論性都很強的普通外科理論知識以通俗易懂而又靈活自由的方式傳授給醫學生，使他們能夠將課堂上所學習的理論知識應用于臨床實踐，培養其臨床診斷、治療和分析能力，是臨床教學所面臨的重要問題。以問題為基礎的教學法(pro- blem based learning，PBL)最早由加拿大McMaster大學醫學院提出并開始實施應用，是近十幾年興起的一種新型教學方法。PBL教學模式把學生置于結構不良的情境中，并讓學生成為該情境的主人，自己去嘗試解決問題所需要的知識，并不斷地深入分析問題，臨床教師則采用課堂提問的方式，激發學生去挖掘與思考，最終學會解決問題的方法[1]。它主要以小組討論、指導學習的方式組織醫學教學活動。在PBL教學實踐過程中，可以實現對臨床實踐和醫學科研中重點問題的情景再現，在教師的指導下，學生自主查閱相關文獻，并進行小組討論，最終開放性地提出解決問題的方案,有助于培養學生的自主學習能力和探索精神[2-3]。目前，在西安交通大學第一附屬醫院普通外科學教學中PBL也被廣泛應用。但其在普外科的臨床見習教學實踐中的應用存在一定限制[4]，課程安排欠缺靈活性，導致臨床見習的病種有限，對病情的進一步發展及轉歸無法隨訪；此外，由于不斷增加的醫療糾紛，導致學生不敢在見習時多問、多說，帶教教師也不敢在見習時多提問、多講解，嚴重影響了臨床見習教學的實施。因為PBL必須準備好相應問題，同時須查閱大量文獻，便于進行總結討論，所以需要投入大量的時間，而現在的課堂教學又必須在極其有限的時間內完成教學任務，學生沒有足夠的時間去思考。在此背景下，西安交通大學第一附屬醫院普通外科帶教組擬對普通外科臨床見習課程模式進行科學設計，嵌入雨課堂智慧模式，雨課堂智慧教學模式與PBL教學有機結合，教師使用手機作為智慧學習平臺輔助授課的工具；學生使用手機作為輔助學習的工具，使PBL教學在互動的基礎上更加互動，通過現今比較流行的網絡模式進行互動(比如“彈幕”)，試卷或練習題的布置、批改和整理數據等也通過手機完成，還能在大數據支持下完成各種教學活動數據的即時收集、整理和分析，使整個教學和學習的過程更加智能和高效，使學生有學習的新鮮感，學習環境也得到了不斷的完善。既可以發揮教師在啟發、引導和監督教學過程中的主導作用，又能充分調動學生在整個學習過程中的積極性、創造性與主動性[5]。

醫院于2018年8月全方位引進安裝雨課堂軟件，并在全院做相關教學培訓，為雨課堂的實踐與推廣提供了有利條件。普通外科臨床見習課程學生規模較小，一般為15～20人，更便于雨課堂教學的實施，取得了較好的教學效果。

1 嵌入雨課堂的PBL教學活動設計與實踐

在普通外科臨床見習教學中嵌入雨課堂的PBL教學設計包括課前、課中、課后三個階段，主要涉及到教師講授、學生互動、學習平臺支持、學習資源共享等幾個方面。

課前須將傳統PBL教學課件與雨課堂聯系起來。首先將Powerpoint升級到2010或更高版本，雨課堂軟件從官網(http://ykt.io/download)上直接下載安裝，軟件會自動顯示于Powerpoint軟件上排工具欄中，教師在備課中可以設計豐富多樣的教學課件及做合理的課堂安排。

在普通外科臨床見習教學中，以講授普通外科相關各論為主，和大課的區別是臨床見習教學是將大課的知識點融會貫通，理論結合實踐，讓學生多看，以實際病例和培養學生的臨床分析為主。因此，教師在講授時，知識點回顧占很小的一部分，主要以臨床病例分析及臨床實踐為主。為了提高課堂效率，預習和了解所查患者及病例分析內容非常重要。為了達到預期的學習效果，教師可以通過雨課堂首先發布需要預習的內容，可以是相關知識點的幻燈片或視頻，也可以是概念性的文字、幾個練習題或者文字提問等，學生則可以在問題欄寫出自己的問題或者回答教師的提問，也可以在不懂的PPT頁面點擊“不懂”進行標記反饋。雨課堂可以自動分析反饋數據，向教師全面反映學生的課前預習情況，以便教師在課前明確后續的教學過程中應把握的難點和重點，有針對性地備課。

在課堂上，我們常規運用PBL教學與學生互動，如補充問診內容、給出可能診斷、分析進一步檢查措施、確診后的治療原則等。嵌入雨課堂智慧教學軟件后使這種互動進一步加強，學生可以在手機上用雨課堂軟件掃碼簽到，也可以通過發送“彈幕”的方式，將所學的知識向教師進行及時反饋，如給出可能診斷、補充生化或影像檢查等；教師可以通過隨機滾動微信點名提問，可以對“不懂”部分 PPT的內容進行針對性地課堂授課，還可以隨時發布限時小測驗(包括單選或多選)，如腹部查體的順序、腹腔診斷性穿刺的位置等，使學生注意力集中，實時了解學生對于該節普通外科相關專業知識的掌握程度，從而確定易錯知識點，再根據課前、課中小測驗的分析結果，對難點、重點課程內容進行有的放矢地講解。在題后可給予注解，便于學生答題后參考。總之，將目前網絡時代的新方式運用于實踐教學中，使普通外科見習課程更 “接地氣”，使學生最大限度地融入學習，改變以往害怕回答問題的被動學習狀態。

課后教師可以在雨課堂平臺上進行課后測試，如試題或者非典型病例分析等。課后測驗既是學生對該節知識要點掌握情況的反饋，也是提升學生分析、解決問題能力的方法之一。改變以往死記硬背的學習模式，轉化為分析利用的模式，提高學習效率。

2 雨課堂在普通外科臨床見習PBL教學中的優勢

外科實習是醫學生向臨床醫師過渡的一個重要臨床教學階段，普通外科是外科學的基石，實踐性、應用性極強，是所有醫學生都必須全面理解的重點內容，這對于授課教師和聽課學生來說都是一個巨大的挑戰。雖然該科已經全面開展并鼓勵PBL教學，較傳統灌輸式教學有了很大程度的提高，但目前的醫學課程內容和成績評價方法嚴重制約了PBL教學的實踐和推廣，課堂教學效果受到明顯影響[6]。另外，現在實習生的心思大多放在考研上,需要大量的時間溫習理論知識，不想實習和見習。雖然PBL教學一定程度上增強了學生學習的積極性,但仍感覺不能完全激發醫學生實習的動力，怎樣讓學生切實感受到臨床見習有助于考研,使學生積極地投入到實習和見習中，是我們亟待解決的問題。其次,還有一些學生缺乏主動學習、交流和溝通的能力，這些學生可能對PBL教學方法很不適應,甚至產生焦慮和逆反情緒。還有，PBL必須準備問題，查閱相關文獻，進行討論總結，課堂教學時間又有限，如果沒有足夠時間的課前預習及課后跟蹤測試，缺乏形成性評價的方式，將會嚴重影響教學效果。嵌入雨課堂智慧模式的PBL教學模式可以有效解決以上問題。雨課堂的一個亮點功能就是“彈幕互動”，目前，彈幕網站在90后和00后學生中非常流行，“彈幕互動”將直接拉近師生之間的距離，不需擔心犯錯誤而暢所欲言，比如可能的臨床診斷，進一步的治療措施等，給不善于交流的學生大膽匿名交流的機會。因此，能最大程度地提高外科見習學生的學習興趣，讓學生真正感到學習方式很有趣，實習有利于考研。學生可以通過線上或線下試卷檢測反饋，即時了解自己在雨課堂上所做練習題的成績，得到更多的鼓勵，學習的效果也大大提高。在課堂上使用雨課堂掃碼簽到，隨機點名回答問題，形式新穎，大大節約了時間。對學生主要采用形成性評價，方式多種多樣，如掃碼簽到、課程參與度、在線課堂測驗、階段性作業等對學生的在線課堂學習數據進行實時跟蹤收集、評價[7]。

3 雨課堂在普通外科臨床見習PBL教學中面臨的挑戰

首先，由于在雨課堂中大量使用了線上溝通的方式，有可能會減少學生之間、學生和教師之間面對面溝通的機會。

其次，雨課堂上的教學資源仍不能覆蓋所有學科，尤其是醫學學科專業程度高，目前的教學資源仍然不能滿足全部需求。相對于傳統備課，使用雨課堂教師需要花費更多的精力，如果不能有效提高學生的學習效率，將會造成一定的資源浪費[8]。

第三，手機上的其他干擾也容易使學生注意力不集中，影響聽課的效果。除此以外，雨課堂對于教學資源的管理和維護水平仍有不足，對于教學資源使用的時間管理上還有待提高，智慧課堂的使用應該引導學生樹立正確的時間管理觀念，提高學習的積極性[9]。

4 總結與展望

雨課堂是互聯網和大數據背景下發展起來的新型教學資源。在普通外科臨床見習教學過程中我們發現，嵌入雨課堂智慧教學模式的PBL教學方法能明顯提高學生分析問題、解決問題的能力，鍛煉了學生的臨床思維，使學生能夠更加有效地掌握解決疑難病例的能力。雖然，雨課堂自身仍存在一些缺點和不足，但是作為目前教學改革的全新探索，我們認為使用該軟件全程管理學生的課程計劃，方便快捷、簡單易用。從長遠來看，隨著軟件的不斷升級優化，具有良好的發展和應用前景。