中醫(yī)婦科學(xué)崩漏病脾虛證教學(xué)在不同教材中選方比較法的運用

李 焱李 媛

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)婦科學(xué)科，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,河南 鄭州 450000）

中醫(yī)婦科學(xué)中崩漏屬于疑難雜癥，對于突然出血，來勢急，血量多的稱為崩；淋漓下血、來勢緩、血量少的稱為漏。崩與漏的出血情況雖不相同，但其發(fā)病機理是一致的，而且在疾病發(fā)展過程中常相互轉(zhuǎn)化。如血崩日久，氣血耗傷，可變成漏；久漏不止，病勢日進，也能成崩，所以臨床上常常崩漏并稱。正如《濟生方》說：“崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。”本病屬常見病，常因崩與漏交替，因果相干，致使病變纏綿難愈。脾虛證崩漏是一個非常重要的分型，憂思過度，或飲食勞倦損傷脾氣，脾氣虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固，血失統(tǒng)攝，非時而下，遂致崩漏。《婦科玉尺·崩漏》云：“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也。”

1 四方釋解

在講授崩漏病脾虛證時，翻閱多本不同時期的教材，對于此型主要有四個常用方，即固本止崩湯、舉元煎合安沖湯、固沖湯；又由于講授的對象是大四中醫(yī)仲景班學(xué)生，該學(xué)生有較扎實的中醫(yī)理論知識，且學(xué)習(xí)意識積極主動，自學(xué)及課堂學(xué)習(xí)均效果較好。如果僅按照教材所講的方劑，就會影響學(xué)生的臨床思辨能力，所以在此證型上總結(jié)這四個方藥在臨床治療運用上區(qū)別點，加深學(xué)習(xí)印象，加強學(xué)習(xí)效果，鍛煉學(xué)生發(fā)散性思維的能力，通過理論聯(lián)系臨床病例的辨證論治的講解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，堅定學(xué)習(xí)中醫(yī)的信念，樹立中醫(yī)藥治療疾病的信心。1.1固本止崩湯 組成：人參、黃芪、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸、黑姜。功效：補氣攝血，固沖止崩。釋方：原方治氣虛血崩昏暗。方中人參、黃芪大補元氣，升陽固本。白術(shù)健脾滋血之源又統(tǒng)血歸經(jīng)。熟地滋陰養(yǎng)血，“于補陰之中行止崩之法”。暴崩陰損及陽耗氣，“氣不足便是寒”，佐黑姜既可引血歸經(jīng)，更有補火溫陽收斂之妙。且黃芪配當(dāng)歸含有“當(dāng)歸補血湯”之意，功能補血，熟地配當(dāng)歸一陰一陽補血和血。全方氣血兩補，使氣壯固本以攝血，血生配氣能涵陽。氣充而血沛，陽生而陰長，沖脈得固，血崩自止。主要證候：經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質(zhì)清稀；面色 白，神疲氣短，或面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏；舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔白，脈沉弱。

1.2 舉元煎合安沖湯 組成：舉元煎：人參、炙黃芪、炙甘草、升麻、白術(shù)。安沖湯：黃芪、白術(shù)、生地黃、白芍、續(xù)斷、海螵蛸、茜草、龍骨、牡蠣。功效：補氣升陽，止血調(diào)經(jīng)。釋方：舉元煎用參、芪、術(shù)、草益氣補中，攝血固脫，輔以升麻升陽舉陷，適用于中氣下陷，血失統(tǒng)攝之血崩、血脫證。安沖湯主治婦女經(jīng)水行時多而且久，過期不止，或不時漏下。方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補中益氣，健脾固攝，以治其本；白芍、生地黃、續(xù)斷補腎固沖，斂陰止血，以治其標(biāo)；佐以升麻升陽舉陷，海螵蛸、茜草、龍骨、牡蠣、炮姜炭收澀止血。兩方合用，共奏補氣升陽，止血調(diào)經(jīng)之效。主要證候：經(jīng)血非時而至，崩中暴下繼而淋瀝，血色淡而質(zhì)薄；氣短神疲，面色 白，或面浮肢腫，四肢不溫；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱或沉細。

1.3 固沖湯 組成：白術(shù)、生黃芪、龍骨、牡蠣、山茱萸、生杭芍、海螵蛸、茜草、棕邊炭、五倍子。功效：固沖攝血，健脾益腎。釋方：本方所治之證系由脾虛不攝，腎虛不固，沖脈滑脫而致。“沖脈隸屬于陽明”，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健旺，則沖脈盛，血海盈；腎為先天之本，“胞脈者，系于腎”，腎氣健固，封藏有司，則月經(jīng)正常。若脾虛不攝，腎虛不固，以致沖脈滑脫，故月經(jīng)量多，色稀質(zhì)淡：脾虛不能化生氣血，出血量多，氣隨血脫，氣血不足，故見頭暈肢冷，心悸氣短，神疲腰酸諸癥。舌淡、脈微弱亦為氣血不足之象。張錫純言“此證誠至危急之病也”，治宜“急則治標(biāo)”，以固沖攝血為主，輔以健脾補腎。方中山茱萸味酸性溫，因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，故重用為君。龍骨味甘澀，牡蠣咸澀收斂，配伍用之，可“收斂元氣，固澀滑脫”，善“治女子崩帶”，二藥煅用，收澀之力更強，共助君藥固澀滑脫，為臣。白術(shù)甘苦溫、燥濕健脾，黃芪甘溫、益氣升陽，兩藥合用，健脾扶中治本，以復(fù)中宮統(tǒng)攝之權(quán)，亦為臣藥。生白芍味酸收斂，伍山茱萸，補益腎肝，斂陰止血；棕炭、五倍子味澀收斂，功專固澀止血；海螵蛸、茜草固攝下焦，既能止血，又能化瘀，可使血止不留瘀，以上共為佐。

本方配伍特點有二：一為標(biāo)本同治，治標(biāo)為主。方中大隊澀斂止血藥為主，健脾益氣補腎藥為輔，意在急則治標(biāo)；二為大量收澀止血藥配伍小量化瘀止血藥，有血止不留瘀之妙。

主要證候：月經(jīng)過多、崩漏證屬脾腎虧虛，沖脈不固者。癥見月經(jīng)量多難止，色淡質(zhì)稀，頭暈肢冷，心悸氣短，神疲乏力，腰膝酸軟，面色蒼白，舌淡，脈微弱。

從細致的分析比較中可以看出，崩漏病脾虛證在不同教材中選方不一致，固本止崩湯脾虛崩漏證重在氣血兩補，使氣壯固本以攝血，治療出血癥狀以漏下為主。舉元煎合安沖湯具有補氣升陽，止血調(diào)經(jīng)之效，既補氣健脾，又收澀止血，用于出血時間較長的脾虛證崩漏病。固沖湯脾腎雙補，止血不留瘀，治療脾虛證崩漏正值出血量多之時。

2 比較不同治法的教學(xué)法

中醫(yī)治病的法則中有異病同治，同病異治。對于崩漏病證型有實熱證、虛熱證、腎陰虛證、腎陽虛證、脾虛證、血瘀證等，而脾虛證在治療時會有脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)，忽然暴下，或日久不止而成漏下。固本止崩湯主要從補氣補血方面使沖脈得固，血崩自止。舉元煎專于補氣，固脫攝血。安沖湯補中益氣，健脾補腎固沖，并收澀止血。固沖湯方中澀斂止血藥為主，健脾益氣補腎藥為輔，又配伍小量化瘀止血藥，使得血止不留瘀。這四個方劑均在不同版本的中醫(yī)婦科學(xué)崩漏脾虛證下的方藥中選用，學(xué)生在學(xué)習(xí)時僅僅習(xí)慣于“填鴨式教學(xué)”，被動接受知識，學(xué)習(xí)積極主動性有待加強；注重理論學(xué)習(xí)，但臨床能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練明顯不足。所以在教學(xué)過程中列出四個不同的病例，在脾虛證中分別突出氣血兩虛、氣虛、脾虛、脾腎兩虛，對應(yīng)不同的方劑治療。學(xué)生進行選擇、對比，真正掌握崩漏脾虛證的癥候分析、治法、方藥選取。通過理論聯(lián)系臨床病例的辨證論治的講解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，堅定學(xué)習(xí)中醫(yī)的信念，樹立中醫(yī)藥治療疾病的信心。通過小組討論，增強記憶，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、勤學(xué)、善思的治學(xué)態(tài)度，體驗學(xué)習(xí)帶來的樂趣和成就感。在對比講解后要進一步加入對兼證時的藥物加減的講解，如久崩不止，癥見頭昏、乏力，心悸失眠者，酌加何首烏、桑寄生、五味子養(yǎng)心安神；脘腹脹悶者，加黑荊芥、煨木香、枳殼寬中行氣；崩中量多者，加側(cè)柏葉、仙鶴草、血余炭斂陰澀血止血。課下安排學(xué)生繼續(xù)查找資料學(xué)習(xí)崩漏的病因病機、辨證論治，進行發(fā)散性學(xué)習(xí)思維方法的深化，使學(xué)生受益，學(xué)習(xí)效果明顯。

3 臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)方法

中醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的經(jīng)驗學(xué)科，辨證思辨是中醫(yī)臨證的靈魂。中醫(yī)臨床辨證思維方法的建立，應(yīng)貫穿于課程學(xué)習(xí)、臨床實踐始終，亦應(yīng)體現(xiàn)于《中醫(yī)婦科學(xué)》的具體教學(xué)實踐中［1］。臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進行綜合分析和邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。臨床思維是臨床醫(yī)師的基本功，作為臨床學(xué)科，中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)教師在教學(xué)中尤其要注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及發(fā)散思維能力［2］。中醫(yī)的精髓在于辨證論治，而辨證又是論治的依據(jù)。辨證是在診斷明確的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，將四診所收集的病情資料進行綜合分析，從而判斷為某種性質(zhì)的證（證候）。在具體辨證時還應(yīng)與每個病的特點結(jié)合起來，同時亦要考慮患者的特殊情況，婦科疾病亦莫能外［3］。

通過問題啟發(fā)及案例式教學(xué)等方法，選其臨床病例進行討論分析，使學(xué)生養(yǎng)成良好的中醫(yī)臨床思維方法，學(xué)會理論聯(lián)系實際，提高分析問題、解決問題的能力。通過團隊學(xué)習(xí)模式，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、口頭表達能力及團結(jié)協(xié)作的能力。提高學(xué)生總結(jié)思維能力，培養(yǎng)精益求精的大醫(yī)情懷，鍛煉學(xué)生的團結(jié)合作的團隊意識。

4 小結(jié)

中醫(yī)婦科教學(xué)要求教師在教學(xué)中更新教學(xué)觀念，特別應(yīng)發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開發(fā)建設(shè)網(wǎng)絡(luò)課程，注重采用微課與翻轉(zhuǎn)課堂等新理念、新手段與新方法，注意培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，提高臨床實踐技能，為臨床輸送優(yōu)秀的中醫(yī)婦科人才。

學(xué)生在學(xué)習(xí)崩漏病脾虛證不僅真正理解了臨床辨證，更是學(xué)會了一種學(xué)習(xí)方法，在之后的許多婦科疾病的辨病辨證過程中，學(xué)生集思廣益，在課堂上提出很多教材之外的方劑、辨證思想，調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性和主動性，并且把中醫(yī)基礎(chǔ)知識和臨床有效結(jié)合，真正掌握了中醫(yī)婦科學(xué)。