高天舒教授以濕熱論治糖尿病周圍神經病變經驗總結※

李明哲高天舒崔 鷺

（1 遼寧中醫藥大學附屬第三醫院內科，遼寧 沈陽 110003；2 遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科，遼寧 沈陽 100847）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN） 是糖尿病 （diabetic mellitus，DM） 最常見的慢性并發癥之一［1］。據統計，中國 30%～90%DM患者患DPN［2］。目前現代醫學尚不明確該病發病機制［3-6］，臨床多給予控制血糖、改善血液循環、營養神經及對癥治療等措施。DPN可歸于中醫學的“痹證”“痿證”等范疇。

高天舒教授在內分泌和代謝疾病的中醫藥治療方面經驗豐富，認為DPN的病因主要是稟賦不足、情志失調、治療失宜等，導致人體濕熱之邪增加，邪氣上蒙下流，阻滯經絡，流注關節，致痹阻氣血，從而發為肌膚麻木不仁，肢體關節重著、麻木、紅腫疼痛之濕熱痹證。因此高天舒教授提出“濕熱致消，繼而致痹”的理論，以“清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡，活血止痛”為治療以濕熱型 DPN的大法，并在臨床上運用自擬方藥治療該病，使患者的臨床癥狀得到明顯改善，亦減輕了患者的思想和經濟負擔，現總結如下。

1 病因病機

高天舒教授認為消渴痹證的發生由以下幾方面因素所致：

1.1 體質因素 從體質方面來看，人之先天稟賦與后天調養有所不同，其體質亦有陰陽、寒熱、燥濕等方面差異。偏陽者，偏食生冷、瓜果之品，助濕痰之邪產生；偏陰者，嗜用辛辣炙煿之食，使濕熱之邪為患。特別是先受濕邪后而化熱，或先伏溫病后受濕邪，傷及陰液而成消渴，久則致痹。

1.2 飲食所傷 《醫學入門·痰》謂：“熱痰因厚味積熱，食痰因飲食不化”。嗜食肥甘厚味雞鴨魚肉。不合理膳食結構，多飲多食的習慣是導致濕熱形成的重要原因，體現了“肥甘厚膩，滋生濕熱”的傳統醫學思想。《六科證治準繩·傷飲食》謂：“酒之為物，氣熱而質濕”，又有“嗜酒，胃多濕熱”之說，故過飲則易濕向熱化。肺陰易損，肺為“水之上源”，肺受損則宣肅失常，水液代謝失司，痰濕內生，日久化熱，釀成濕熱而致消渴，若未及時糾正病因，濕熱痹阻于經脈、肌肉而形成痹證。

1.3 情志所傷 情志不暢，憂思傷脾，運化失司，津液停聚，痰濕內生；郁怒傷肝，肝郁化火，使得濕從熱化。《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣也”。現代社會生活節奏快，競爭意識高，人際關系復雜，易使人精神緊張焦慮、情緒急躁，造成心肝郁熱（或郁而化火），灼津成痰，濕熱內生。

1.4 缺乏運動 體力活動減少，脾胃壅滯，易生濕熱。《素問·太陰陽明論》：“四支皆稟氣于胃……必因于脾”。《素問·六節藏象論》：“脾、胃、大小腸、三焦、膀胱者，其充在肌”。均說明適當的肢體運動與脾胃的運化功能密切相關。若四肢懶惰，活動量減少，脾胃運化水濕的功能也會受到影響，從而釀生濕熱。當今的生活方式使人們體力活動的時間和強度大大減少，這也是消渴濕熱證增加的重要原因。

2 臨床方藥

高天舒教授指出“濕熱致消，繼而致痹”，脾虛濕熱是本病的關鍵，采用“清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡，活血止痛”為治療基本原則，方藥則使用加味當歸拈痛湯辨證加減：羌活、豬苓、澤瀉、茵陳蒿、炒黃芩、知母、苦參、防風、葛根、升麻、炒白術、蒼術、法半夏、人參、當歸身、甘草。

本方具有清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡，活血止痛之功效。高天舒教授對此方的組成有深刻的領悟，運用靈活，使之成為治療痹證之驗方，對該方組成特點做如下陳述：

現代藥理學研究表明：防風、羌活、當歸、升麻等藥物有抗炎鎮痛作用；炒黃芩、豬苓、苦參等藥物有利尿作用；羌活、當歸、升麻、防風、炒黃芩、苦參、茵陳蒿等藥物具有抗菌作用，部分藥物還能抗病毒；炒黃芩、甘草、防風、羌活、苦參、升麻、澤瀉等藥物具有抗炎作用，部分藥物還具有抗過敏的作用；防風、羌活、甘草等藥物具有解熱鎮痛作用；豬苓、炒黃芩、炒白術等藥物可以增強免疫力；人參更是具有雙向調節免疫系統的功效。

3 驗案舉隅

患者，男，58歲，職員。2013年 7月29日初診，自述“口渴多飲10年，加重伴雙下肢麻痛1個月”。該患者10年前無明顯誘因出現口渴多飲癥狀，日飲水量3500 mL，尿量與飲水量相當，就診于當地醫院查 RBG 10.0 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，當時予二甲雙胍緩釋片0.5 g，日3次口服，未系統監測血糖。1年前改用運動加調整飲食的方式降糖，FBG控制在8.0 mmol/L左右，2 hBG控制在 13.0 mmol/L左右。1個月前口渴多飲癥狀加重，同時伴有雙下肢麻痛。現證見：口渴多飲、尿頻量多、疲乏無力、脘腹脹滿，雙下肢麻疼。小便黃渾、大便黏膩、偶有肛門灼熱。食眠尚可，舌質暗、苔黃膩，脈沉滑。專科檢查：BMI 26.0 kg/m2，WC 78 cm。雙足背皮溫稍涼，雙側足背動脈搏動正常。相關檢查：RBG 8.9 mmol/L。肌電圖示神經源性損害，周圍神經病變（雙側脛神經SCV下降100%）。既往史：無高血壓、冠心病等。個人史：平素嗜食肥甘厚味，經常飲酒。中醫診斷：消渴痹證（濕熱血瘀證）。西醫診斷：2型糖尿病、糖尿病周圍神經病變。故治以清熱利濕、健脾益氣、活血止痛，方以加味當歸拈痛湯加減。處方：茵陳蒿30 g，升麻 10 g，防風 15 g，苦參 15 g，羌活 15 g，炒黃芩 15 g，炒白術 15 g，豬苓 15 g，澤瀉 15 g，知母 15 g，葛根15 g，炙甘草 10 g，桃仁 15 g，威靈仙 15 g，當歸 15 g，法半夏15 g。7劑，水煎服，1劑/d，每日三餐前半小時服下。同時使用地特胰島素注射液 8 u，每日睡前皮下注射，阿卡波糖50 mg三餐時嚼服，以控制血糖。囑患者清淡飲食，生活作息規律，暢情志，隨診。

2013年8月7日二診：經治療后，患者口渴多飲，雙下肢麻疼癥狀有所緩解，守方10劑。續觀。

2013年8月21日三診：諸癥狀皆有所緩解，口渴多飲減輕，雙下肢麻疼癥狀明顯改善，食眠皆可，便溏，舌質暗、苔白，脈濡。查FBG 5.8 mmol/L。上方去桃仁，加生黃芪30 g，繼服14劑。

按語：患者有DM病史10年，平素嗜食肥甘厚味，濕熱內蘊，郁阻中焦，津不上承，口渴多飲。濕熱阻滯脈絡，影響氣機，血行不暢，留瘀為患，瘀阻肢體脈絡，下肢麻疼。濕熱痹阻，影響氣機，則脘腹脹滿。濕熱阻滯于大腸，大便黏膩，偶有肛門灼熱。舌質暗、苔黃膩，脈沉滑均為濕熱血瘀之征象。故初診予加味當歸拈痛湯，并加入桃仁以增強活血之功效。二診諸證好轉，疼痛減輕，效不更方。三診過后，諸癥明顯好轉，雙下肢麻疼癥狀明顯改善，但出現便溏癥狀，考慮為久病耗氣并用活血藥物，故去桃仁，加入生黃芪以增強補氣。

4 討論

許多醫家認為 DPN病機可分為正虛和邪實兩個方面，正虛多指氣血陰陽虧虛，導致臟腑功能受損，而邪實多為瘀血、痰濁、肝郁、糖毒等病理因素所致經絡筋脈痹阻，因此多從補虛祛邪為法進行治療［7-8］。目前醫學尚無明確且有效的針對性治療 DPN的藥物，但在控制好血糖的基礎上，運用中醫藥治療，常收效顯著［9］。高天舒教授鉆研中醫經典，根據中醫的整體觀念以及辨證論治的基本理論，結合臨床，認為DPN患者的病因主要為先天稟賦不足、情志不調、飲食不節、治療不當等，故導致濕熱之邪內蘊，滯留于體內，痹阻筋脈而發此病證。就“濕熱致消，繼而致痹”的理論進行了初步探討。消渴日久，濕中蘊熱，蒸釀為患，濕熱之邪阻滯經絡，流注關節，以致痹阻氣血運行，發為肌膚麻木不仁，肢體關節重著、麻木、紅腫疼痛之濕熱痹證。脾氣虛是濕邪產生的重要環節，故采用“清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡，活血止痛”作為治療濕熱型DPN的基本原則，臨床上使用加味當歸拈痛湯加減進行治療，能夠很好地改善患者癥狀，提高臨床療效。