LBL結合CBL教學模式在神經病學臨床規培帶教中的應用※

王偉民 劉志勇孟 毅 常學輝 張 娟 趙彩燕

（河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002）

住院醫師標準化培訓（以下簡稱規范培訓）是醫學教育的重要組成部分，也是培養優秀醫師的有效途徑。它是鞏固基礎醫學理論，掌握基本醫學技能，加強專業教育的重要組成部分。該法規的目標是為臨床醫生提供良好的職業道德，扎實的醫學理論知識和各級醫療機構的臨床技能，并獨立和規范該專業常見疾病的診斷和治療［1］。由于監管和培訓過程是培養合格臨床醫生的必由之路，近年來，國內外對住培和住培工作的管理模式和管理路徑的研究正在廣泛開展［2-5］。

2014年以來，我國住院醫師的標準化培訓進入了全面發展階段。如果沒有對學科學生進行質量培訓，那么他們的質量遠遠低于要求的水平，這不利于臨床工作的開展［6］。實施住院醫師標準化培訓是我國醫療衛生人才發展戰略的重要組成部分。目的是培養具扎實全面的醫學知識和適應各級醫療機構的臨床技能，并能獨立進行常見疾病的診斷和規范治療。也是推動醫療體制改革，促進健康發展的基本任務之一。

河南中醫藥大學第二臨床醫學院接收了來自河南省不同地市級醫院的規培生，接受規培的醫師已完成 5年系統的醫學教育，且在神經內科的培訓時間是 2個月［7］，按照規培內容及安排，腦病科是中醫內科當中重要科室之一，其與內科等其他臨床學科有著顯著的不同，是一門專業性極強的臨床學科，因此是廣大醫學生認為最難學的一門臨床學科。如何提高規培生對神經病學知識和技能的學習一直是我們探索的方向。腦病系是重要的規培輪轉科室之一，其中，腦病科為主要組成部分，對于規培生的腦病培訓目標主要是：重點掌握腦梗死發病機制、臨床表現及防治、腦出血發病機制及止血治療；抗凝藥物的選擇、進展及臨床應用；格林-巴利綜合征的診斷和治療；不明原因發熱的診斷與鑒別診斷；學生在規培過程中因時間不同能夠碰到的病例有很大的隨機性。此外，由于規培生畢業于不同醫學院校，醫學基礎掌握參差不齊，部分學生在臨床實習階段因為對神經疾病困惑及考研等問題并沒有很好的實習，這些都對規培生的神經病學臨床帶教帶來了一定的難度。近2年來，針對“病例隨機性和神經學基礎薄弱”的問題，采用LBL結合CBL的教學模式，為改進學科神經病學臨床教學提供了積極有益的探索。

LBL（lecture-based learning）這是一種具有普及性和直接性的教學方法，有利于傳授系統知識，提高教學效率。但是，很難發揮學生的主動性、培養實踐能力和學生的適應能力。CBL（case-based learning）教學方法是通過對特殊情況的研究和分析，通過閱讀、分析、思考和相互討論，教會學生獨立思考、解決和處理實際問題的能力。王晉平等［8］觀察顯示，通過CBL教學，學生可以提高臨床思維、表達能力和團隊合作能力，增強醫患溝通能力，為今后的工作打下基礎。隨著技術的飛速發展，多媒體的應用得到了越來越多人的認可，謝波［9］、李一梅［10］兩位教授一致認為在培養學生的過程中，掌握每個人的長短板，并實施一對一的咨詢，以確保每個學生的臨床醫療水平得到提高。

1 LBL與CBL教學法的優勢與不足分析

河南中醫藥大學第二臨床醫學院是河南中醫藥大學附屬教學醫院，2015年即開始實施住院醫師規范化培訓工作，在過去的3年里，我科一直負責我院學生的臨床教學工作。由于是醫院監管，大部分住院醫生從學校畢業，并有良好的醫學基礎，我科常駐醫生主要關注“管理病人”，缺乏統一的教學模式和效果評價。隨著規培生數量的增加、來源的不同、醫學基礎的不平衡以及醫療環境的復雜性，“管理患者”的教學模式在教學實踐中得到了突出體現，許多學生也表示他們忙于臨床工作，但收入卻減少了。為了提高臨床教學質量，讓學科學生學到知識和提高臨床思維能力，解決“病例隨機化，神經病學基礎薄弱”的問題，我們的教學小組逐步探索了一套LBL結合CBL的教學模式。

2 LBL教學法的實施

目前，我校為學生采用輪訓制，每組5～8人。每組訓練2個月，即在一定時間內對常見神經系統疾病的診斷和治療進行研究，學生在輪換過程中所見的疾病也可能不同。因此，在規培生來到我們科后，根據規定計劃，首先進行了培訓，教學秘書將學生分配給每位老師，每周LBL都由具有豐富臨床經驗的教授和副教授授課。結合多媒體教學，介紹神經疾病的基本知識和診療原則，特別是重要但不常見的神經系統疾病，使規培生對神經系統疾病有全面的了解，豐富了神經病學知識，彌補了隨機性帶來的不足。每2周舉行一次科室之間學術會議，主要講授神經病學診斷和治療的新進展及相關指南。在此期間，有一個熱烈的討論，臨床經驗豐富的教授回答學生的問題，達到于輕松愉快的氛圍中學習的目的。

3 CBL教學的實施

規培生入科后，每組 2人，分管 3～5位患者，每位患者都是一個很好的案例，以老師為指導，針對每個具體案例進行設定。同時，每天被教導的學生將被要求管理患者，采用“讓我們放眼”的管理模式，并根據自我評估的變化制定治療方案，充分發揮學生的主觀能動性。具體實施步驟如下：（1）案例為主。大多數病例是我科常見疾病，如格林-巴利綜合征、腦梗死、腦出血等常見疾病，讓學生從了解案例開始，而不是從理論開始；（2）以問題為基礎。首先，我們設計了幾個主要問題，包括發病機制、診斷點、鑒別診斷和治療方案。問題設計從淺到深。例如：格林-巴利綜合征患者的發病原因是什么？鑒別診斷是什么？哪些輔助檢查需要改進？目前的臨床治療計劃是否合理？患者的預后如何？如何在出院后治療和管理患者？與患者及其家人交談應該涉及什么？等等問題，監管學生討論這些問題；（3）歸類和總結。紀律嚴明的學生將根據疾病對患者進行訓練階段的分類，并總結患者的臨床特征，發病機制和治療原則。（4）對于罕見和疑難病例，學生將首先審查病歷，通過PPT總結和報告病歷，留出時間，查閱相關書籍和文獻，介紹病例的相關概念，相關疾病的新進展，以及提出診斷和鑒別診斷。疑難問題可以在整個學科中討論，主要目的是讓學生提高臨床思維能力，從案例學習中完善自己。

4規培效果評價

規培生出科前進行教學效果評價，通過筆試、病歷書寫、臨床技能考核及問卷調查等方式綜合評估。在筆試中，90%以上的規培生得分達到88分以上，掌握了常見神經系統疾病的發病機制、臨床表現、治療和預后，達到了培養目標，而醫療記錄也符合規范要求。問卷調查顯示，97%的學生認為LBL結合CBL方法不僅豐富了神經病學的理論知識，而且提高了自學能力。臨床技能評估表明，90%的學生有能力運用神經學知識解決臨床實際問題，并獨立思考臨床實際問題。

目前，醫患關系相對緊張，患者的自我保護意識逐步加強，規培生在校期間通過學習加深對基礎知識的認知仍然很難，只有經過標準化的培訓，才能理論結合實際，通過典型的案例來了解疾病的相關情況。

LBL和CBL結合應用于神經病學的臨床教學，并通過典型案例，使基本知識和臨床知識相結合，力求利用兩種教學方法，相互借鑒，提高臨床教學效果。

經過3年多的不斷探索，我科將LBL和CBL教學方法有機地結合起來，并將其應用于神經病學發展學科的臨床教學中。它取得了良好的教學效果，受到了廣大規培生的一致好評。

在未來的臨床教學中，我科將定期評估和反饋教師的教學效果，督促臨床教學教師及時調整和改進臨床教學方法，更好地培養獨立、并能以標準化的方式、正確處理常見臨床問題、今后能夠處理復雜臨床問題的醫生。