基本醫療保險付費方式改革成果分析

沈春苗 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

一、引言

在經濟穩步增長和社會不斷發展的背景下，人們對公共服務提出了更高要求，特別是醫療方面。近年來，看病難、看病貴的問題一直公眾討論的熱點問題。如何解決這些問題是我國醫療改革的關鍵。醫療保險支付方式是醫改的重要環節，近幾年國家出臺了一系列政策措施不斷深化醫保付費方式改革，內容涉及多個方面，從目前來看取得了一定的成果。但是，醫保付費方式改革還需要一個長期的過程，才能探索出科學合理的付費方式。本文對基本醫療保險付費方式改革成果的研究不僅能夠豐富相關理論，而且具有現實意義。

二、基本醫療保險付費方式改革的背景及原因

2012年，國務院發布了新醫改實施方案，明確了醫保支付方式改革的重要性；從2013年到2017年，國務院每年發布關于深化醫藥衛生體制改革相關內容的通知，進一步指出了醫保支付方法改革的具體工作；2017年6月，國務院再一次發布了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，可見醫療保險付費方式改革勢在必行。

從我國醫療體制的具體情況來看，醫保付費方式改革存在多方面原因。第一，在改革之前，醫保基金面臨的支付壓力越來越大，存在收不抵支的風險。第二，醫保付費方式改革是解決看病難、看病貴問題的重要途徑。第三，是控制醫療費用的有效手段。隨著我國醫療費用的逐漸增加，過度醫療問題也逐漸凸顯出來。所以，只有通過醫保付費方式的改革，才能從根本上控制醫療費用不合理增長，并提升醫療服務水平[1]。

三、基本醫療保險付費方式改革的主要內容

基本醫療保險付費方式改革是按照黨中央、國務院的決策部署，以深化醫療體制改革為目標，促進醫療衛生機構的健康發展。從內容上來看，主要包含五個方面[2]。

（一）醫保支付方式采用多元復合式。對于住院醫療，實行按病種、按疾病診斷相關分組、按病情付費的方式；對于基層醫療服務，主要按人頭進行付費；對于復雜病例可實行按項目付費；對于中醫藥服務，要根據實際情況按中醫藥服務特點進行付費。復合式的付費方式更符合我國目前的實際情況。

（二）以按病種付費為重點推進目標。對于診療技術成熟、出入院標準明確的疾病，推行按病種付費。人社部已經公布了《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》，對于130個病種推行按病種付費，為醫療保險付費方式改革奠定基礎。隨著醫療行業技術標準的完善，還會有更多病種逐漸納入按病種付費的范圍。

（三）按疾病診斷相關分組付費（DRGs）試點逐步推行。DRGs是國際醫療付費方式發展的主要趨勢，主要是根據患者的具體實際情況進行病種分組，最終確定支付費用。此種方式不僅將基本費率公開，避免患者與醫院之間的信息不對稱，而且有利于控制費用，并提升醫務人員的服務水平。

（四）基層醫療機構探索按人頭、床日付費等付費方式。此種付費方式執行分級診療模式，并推行家庭醫生簽約服務制度建設，根據具體情況，依托基層醫療機構實施按人頭、床日付費的方式，不斷推進基層醫療服務水平的提升。此種方式主要是為了改善基層醫療服務水平，根據基層醫療的實際情況而制定的付費方式。

（五）從監管角度約束醫療行為。對全國320個統籌區開展醫療服務智能監控，將監控重點放在醫療費用和醫療質量的雙控制上。主要通過醫療保險強化對醫療行為的監管，通過合理的績效評價體系，深化醫療保險支付方式的改革，從而約束相關醫療行為。

四、基本醫療保險付費方式改革成果

從總體上來看，截止到2018年末，我國基本醫療保險人數達到13.44億人，醫保基金總收入為21090.11億元，總支出17607.65億元，醫保基金收入穩定且存在一定結余[3]。從數據可以看出，我國對醫療保險付費方式的改革取得了初步成效，保證了醫保基金的收支平衡，醫保基金收不抵支的風險。

具體來看，改革成果主要涉及5個方面：第一，多元復合式醫保支付方式逐漸推行，全國各地區紛紛落實。以重慶為例，到2020年全市將實現醫保支付方式全覆蓋，全市將普遍實行多元復合式醫保支付方式。第二，按病種付費支付方式取得初步成效。以石家莊為例，根據統計，2018年按病種付費數達到100種以上，在國家相關文件的指引下，具體實施情況比較樂觀。第三，在深化醫療保險付費方式改革的相關通知下發后，各地積極組織落實。第四，按人頭付費、按床日付費已經開始組織實施。以黑龍江省為例，對于普通門診統籌按人頭付費，對于醫療康復等需要長期住院治療的疾病推行按床日付費。第五，醫保基金安全監管有效加強。醫療監管措施的實施，不僅遏制了過度醫療行為，對醫療費用控制起到積極影響，而且對醫療服務水平的提升也起到了促進作用。總之，從現階段來看，基本醫療保險付費方式的改革取得了初步成效，但要徹底改變醫療體制中不合理的因素還需要相當長一段時間的改革，相信今后隨著改革的深化，醫保付費方式將更加科學合理。