甲狀腺微小乳頭狀癌與重疾疾病保險補償性原則的沖突與思考

郭建兵 牛鈺琳 喻霖

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風險管理部

近年來，甲狀腺癌發病率在全國呈上升趨勢，根據全國腫瘤登記中心2018年3月的最新數據（國家統計數據有三年滯后性）顯示：2014年度，甲狀腺癌在女性新發現惡性腫瘤中排第四位，在男性新發現惡性腫瘤中排第十一位[1]。同時根據平安人壽2016-2018年連續三年理賠年報數據顯示，甲狀腺癌在癌癥出險客戶中已連續位居第一。

一、甲狀腺微小乳頭狀癌“節節高”

根據對2016-2018年平安人壽理賠數據以及相關醫學文獻數據分析顯示，在高發的甲狀腺癌中， 有50%以上為甲狀腺微小乳頭狀癌（ PTMC）[2]。PTMC是指腫瘤最大直徑1cm的甲狀腺乳頭狀癌，由于癌癥病灶小，且都是位于甲狀腺腺體中，發病位置隱蔽，基本上沒有任何癥狀[3]，導致常規檢查很難發現。隨著居民體檢意識的加強，彩超影像報告和數據系統分級（ TI- RADS）在甲狀腺體檢中的廣泛應用，如今0.3 cm的微小結節都會被發現，并能通過 TI- RADS分級，對疑似惡性的甲狀腺結節進行穿刺活檢[4]， 這導致大量隱匿無任何臨床癥狀的 PTMC被發現。 也因為區域經濟發展的不平衡性，經濟發達地區居民體檢率高，故而出現了城市比農村 PTMC發病率高，商業保險參保人群比普通人群 PTMC發病率高的現象。

二、甲狀腺微小乳頭狀癌“名不副實”

目前，在學術界關于如何治療PTMC，各方意見尚不能統一，主要的分歧點是在于PTMC是否必需行手術切除以及手術切除的范圍[5]。最新的學術觀點認為由于部分PTMC處于亞臨床狀態，并不具有甲狀腺癌的傳統臨床指征，有些患者的PTMC甚至終其一生都不會進一步發展，即使病情進一步發展，出現頸部淋巴結轉移，此時再進行手術，對于手術后患者的生存率、生活質量影響也不大，所以提出對于無轉移、無癥狀的PTMC可以先期不進行任何治療，指導患者定期復查即可。但同時也有觀點認為研究表明雖然 PTMC預后良好，但并非所有患者都屬于不進展的亞臨床狀態，所有晚期甲狀腺乳頭狀癌都是從 PTMC進展而來，且部分PTMC可能合并高侵襲性組織學變型，導致在患病早期就出現局部轉移或淋巴結及遠處轉移，同時正因為 PTMC的手術后整體治療效果較好，通過外科手術就可以使大部分患者根治，所以更應該積極推廣外科手術治療。目前世衛組織對PTMC的指導意見是對于具有合并高侵襲性組織學變型等高危因素的PTMC患者，建議行外科手術治療；對于低危的PTMC患者，根據疾病指征、婚育情況并結合患者自身意愿，可以密切觀察處理。

國外一項對900名PTMC患者的術后隨訪60年研究顯示，PTMC患者疾病術后20年和40年的局部復發率分別為6%和8%，及時術后局部復發，經過二次手術或者碘131治療，預后也很好，術后遠期生存率幾乎100%[6]。2017年平安人壽出現過PTMC術后18年的客戶后續理賠，各項指標依舊良好的情況。當然這么好的預后也得益于醫療技術的不斷進步使很多患者在早期被發現，定期復查，及時手術。

三、重大疾病保險補償原則

隨著越來越多的人開始關注自身健康問題，醫療保障也以成為近十年來社會的一個高度關注點，看病難、看病貴等問題司空見慣，因病致貧、因病返貧的的新聞報道常見于各大媒體。目前，重大疾病的平均醫療費用大多都在十萬元以上，還不包括后期恢復費用和誤工費用[7]， 對于大部分家庭來說，這種突如其來的風險基本會嚴重打擊家庭經濟情況，給患者及家人帶來巨大的心理負擔[8]， 甚至導致家庭分裂，病人放棄治療等惡性事故。而這些都是可以通過重大疾病保險來進行風險管理和經濟補償的。

重大疾病保險設計的初衷是當被保險人在保險合同保障期限內發生保險合同約定的疾病、達到合同約定的某種疾病狀態或者實施了約定的手術時，給付被保險人約定的保險金，以緩解疾病帶來的經濟負擔。即只要被保險人確診保險條款中列出的某種疾病，都可獲得保險公司的定額補償，無論其是否已經發生醫療費用或發生多少費用，以此來減少經濟負擔，確保家庭資金的正常流動，減輕被保險人的心理壓力，為被保險人的治療及康復提供穩定的經濟環境[9]。

本著重大疾病保險設計的初衷，其所保障的重大疾病通常具“病情嚴重”、“花費巨大”、“不易治愈”三大特征。第一是病情嚴重，會在數年內甚至終生降低患者的生活質量，嚴重影響到患者的正常生活與工作；第二是醫療花費大，這類疾病通常要進行較為復雜的手術治療或者使用完全自費的高價進口藥品，需要自行支付高昂的醫療費用；第三是不易治愈，病情會持續較長一段時間，有些疾病需要多次手術，有些甚至是需要終生服藥的。故而，重大疾病保險賠付的保險金主要是為被保險人支付因重大疾病治療所需要花費的高額醫療費用；同時為被保險人患病后提供一定的經濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。

四、甲狀腺乳頭狀癌“因禍得福”

通過了解重疾疾病保險的基本意義，可以發現，其所保障的都是會給病人造成巨大心理壓力及經濟壓力的疾病。但是根據相關PTMC患者住院費用研究顯示，PTMC患者治療費用主要為前期住院手術費用及后續醫療費用。PTMC的住院手術花費根據地區不同，費用在12000-20000元之間，如果患者有國家醫保，自費費用在4000-10000之間[10]，后續治療費用為后期碘131治療費用、服用優甲樂等藥物費用，總體費用也不高。由于PTMC的極低致死率和低醫療費用，并不符合重大疾病保險定義的重大疾病三個基本特征，結合PTMC高發的城市居民重大疾病保險保額基本在15萬以上，導致PTMC變成的一種有利可圖的疾病。

五、沖突與思考

近年來相關數據顯示，PTMC患病出險客戶數量日益上升且已位居第一，高保額與低醫療費用的巨大差距，使PTMC患者有利可圖。這不僅會間接推高重大疾病保險保費，影響保險公司的正常經營，不利于商業保險的全民推廣，無法體現其應有的社會價值；同時因為對癌癥的恐懼及有預期保險的收益，使得一部分本應該密切觀察的PTMC患者及疑似患者不聽從醫生建議觀察隨訪而是選擇直接手術，導致后續需要終身服藥，降低了患者的生活質量。

2007年，為了規范中國保險業市場，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定了重大疾病保險的疾病定義。同時為指導保險公司正確使用該疾病定義，中國保險行業協會制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，這是我國第一個保險行業重大疾病保險的行業規范。在此規范中，對惡性腫瘤的定義是指：惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范圍。其中規定不包括部分早期惡性腫瘤，例如原位癌、TNM分期為T1N0M0或更輕分期的前列腺癌等;但當時為將甲狀腺微小乳頭狀癌考慮在內。

縱觀保險行業高度發達的歐美等國，其保險已經完全市場化，對于重大疾病保險保障范圍，基本上都將T1N0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌作為重大疾病的責任免除，部分公司將其納入輕癥責任。T1N0M0分期的甲狀腺微小乳頭狀癌也正是國內相關專家達成共識的低危、建議觀察的PTMC。

根據目前現狀，由于國內保險業界暫時沒有對于PTMC相關的權威研究，是否可以借鑒國外保險公司的做法，參考《使用規范》中對T1N0M0或更輕分期的前列腺癌除外責任的條目，將T1N0M0分期的PTMC列入《使用規范》中惡性腫瘤條目的除外責任，由各保險公司按照自身業務需求列入重疾范圍或輕疾范圍，以便各保險公司合理降低重大疾病保險費率和差異化經營，讓更多居民能夠合理購買自身需要的保險,讓更多人受益；同時也可以降低相應的道德逆選擇風險，防止病人過度手術，對身體造成不必要的損害。這值得進一步探討。