胎盤間葉發育不良伴出血1例

陳瑛瑛，陳亞寧，張檢生

（湖州市婦幼保健院 產科，浙江 湖州 313000）

胎盤間葉發育不良（placental mesenchymal dysplasia，PMD）是一種罕見的胎盤疾病，肉眼觀察及鏡下檢查均可見明顯的異常，臨床認識較少，常被誤診為水泡狀胎塊或臍帶血腫。現報道1例母嬰結局良好的PMD并復習相關文獻。

1 病例資料

患者，女，25歲，孕2產1，前次妊娠于2014年足月順產一子，體健。因“停經32周，彩超發現胎盤異常4個月余”于2018年6月12日入院。停經49 d， B超提示宮內妊娠，妊娠約7周，與停經月份相符，停經12周余于當地醫院超聲檢查發現胎盤內多發性囊性病變（較大一個直徑為49 mm），建議上級醫院就診，患者未及時遵醫囑。停經16周余于當地醫院唐氏篩查提示神經管畸形（neural tube defect，NTD）高風險，余指標正常，建議行產前診斷B超。停經20周余于本院就診，行產前診斷B超：雙頂徑44 mm，頭圍162 mm，腹圍154 mm，股骨32 mm，肱骨28 mm，小腦橫徑19 mm，胎心搏動可見，心律齊。胎動可及，臍動脈血流：RI 0.68，PI 1.06，S/D 3.16；標準小腦橫徑切面小腦下蚓部無法完全顯示，臍動脈2根；胎盤附著于子宮后壁，內見多個無回 聲，較大一個約46 mm×30 mm×22 mm，內透聲欠佳，可見光隔回聲，未見血流信號；羊水最大深度35 mm。同時查血常規：血紅蛋白137 g/L，血小板238×109/L。此后當地醫院定期產檢，B超提示胎盤內無回聲區無進行性增大。停經32周于本院門診產檢，B超提示：雙頂徑80 mm，頭圍285 mm，腹圍 257 mm，股骨56 mm，胎盤位于子宮后壁，胎盤成熟度：I級，胎盤實質回聲略增強，內見多個無回聲，較大一個大小約46 mm×30 mm×22 mm，內透聲欠佳，可見光隔回聲，彩色多普勒血流顯像（color dopple flow imaging，CDFI）內未見明顯血流信號；胎盤胎兒面偏右側見極低回聲區，約233 mm×78 mm， 內見光點浮動；胎兒臍動脈RI0.67，S/D 3.0，羊水指數為84 mm，孕婦宮頸長度為18 mm。超聲診斷結果：①單胎頭位；②胎兒臍動脈血流正常；③胎盤內多發囊腫（考慮絨毛間質水腫可能）；④胎盤胎兒面偏右側極低回聲區（考慮絨毛稀疏區-血竇）；⑤羊水偏少。血常規：血紅蛋白74 g/L，血小板數95×109/L。患者孕期無腹痛腹脹，無陰道見紅流液等不適，夫妻雙方均體健，非近親結婚，無家族遺傳病史，孕期無有毒有害物質接觸史。

入院后予每天肌注1次12 mg倍他米松針促進胎肺成熟，次日復查B超示：①單胎頭位；②胎兒臍動脈血流正常；③胎盤內多發囊腫（胎盤實質回聲略增強，內見多個無回聲，較大者約46 mm×30 mm× 22 mm，內透聲欠佳，可見光隔回聲，CDFI內未見明顯血流信號；考慮絨毛間質水腫可能），胎盤胎兒面偏渾濁液區（胎盤胎兒面偏右側見渾濁液區，范圍約233 mm×78 mm，內見光點浮動，考慮巨大血池） （見圖1）；④羊水偏少（羊水指數79 mm）。血常規示：超敏CRP 4.6 mg/L；白細胞數4.6×109/L；血紅蛋白70 g/L；血小板數80×109/L。血紅蛋白成分分析初步排除地中海貧血。胎盤磁共振檢查示：①胎盤多發囊性包塊（最大者突向羊膜，23.2 cm× 22.3 cm×10.6 cm，考慮為胎盤囊腫伴出血可能（見圖2）；②單胎頭位，羊水量偏少；③母體宮頸管長約1.3 cm。

圖1 胎盤B超檢查圖像

圖2 胎盤磁共振檢查圖像

于2018年6月12日因“胎盤多發性囊腫伴出血”行子宮下段剖宮產術，助娩一女活嬰，體質量1 580 g， 外觀無畸形，Apgar評分：7～8分/1～5 min，臍帶無異常。胎盤附于子宮后壁。胎盤面積約30 cm× 30 cm，厚薄不均，部分成透明狀，胎盤胎兒面光滑，內見散在多發囊腫，大小為1 cm×2 cm至4 cm× 5 cm不等，母體面見約300 mL積血塊及散在出血壓跡，質量為500 g（見圖3）。胎盤送病理檢查，術后病理診斷：晚期妊娠胎盤，間葉發育不良。見散在鈣化灶，臍帶邊緣附著，呈球拍狀胎盤（見圖4）。

產婦因產后出血（共出血1 100 mL）予輸血治療。術后1 d，血常規示：血紅蛋白90 g/L，血小板數83×109/L，血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）14 278 mIU/mL；術后4 d，血常規：血紅蛋白92 g/L，血小板數85×109/L，HCG 1 190 mIU/mL；術后15 d，血常規：血紅蛋白105 g/L，血小板數165×109/L，HCG 0.65 mIU/mL，降至正常。 新生兒因“早產（孕32+1周）”入NICU治療，術后10 d病情好轉出院，住院期間行頭顱磁共振檢查未見異常，心臟超聲示：動脈導管未閉（1.8 mm）， 卵圓孔未閉（卵圓孔回聲中斷2.5 mm），房間隔缺損（房間隔回聲中斷1.3 mm），三尖瓣返流（EF 67%）。患兒1月齡余查染色體為46XX。

圖3 胎盤標本外觀圖像

圖4 胎盤HE染色結果（×100）

2 討論

PMD是一種罕見的胎盤疾病，其特征是胎盤血管異常伴彌漫性絨毛增生及局部腫大，由于PMD可以與正常的胎兒共存，因此易被誤診為部分性葡萄胎，故其又被稱為假部分性水泡狀胎塊[1]。有文 獻報道其發病率為0.002%～0.02%[2-3]，女性胎兒多見[3]。

目前根據文獻報道的病例認為PMD導致的不良后果主要集中在胎兒方面，PHAM等[4]報道分析了82例PMD病例，結果發現近1/5的病例（15/82）并發Beckwith-Widemann綜合征（Beckwith-Widemann syndrome，BWS）。BWS屬先天性常染色體顯性遺傳綜合征，表現度不等，特征有臍疝、巨舌、內臟肥大、腎上腺皮質細胞肥大及腎髓質發育不良等。而在未并發BWS的病例中，宮內發育遲緩占50%，死胎36%，新生兒死亡7%。少數病例出現胎兒貧血、血小板減少癥及微血管病溶血，其發生可能與血管異常分布有關。ISHIKAWA等[5]研究了109例PMD妊娠的結局，發現早產風險明顯增高，不到1/4的女性分娩足月活產嬰兒，其中60%的足月活產嬰兒出生體質量小于2 500 g，死產風險高達29.4%，遠遠高于一般人群。本例新生兒染色體核型46XX，出生體質量1 580 g， 目前無BWS的表現，也無貧血、血小板減少等異常，但出生體質量雖然未達到胎兒生長受限的診斷標準，但仍低于此孕齡的平均出生體質量。而母體出現的羊水過多、胎兒水腫、妊娠期糖尿病及先兆子癇，可能與胎盤體積增大、胎盤瘤形成有關[6]。本例孕婦均未出現上述病癥，但出現了胎盤巨大血池導致血紅蛋白進行性下降，可能與絨毛膜板中擴張、扭曲的血管破裂相關。

PMD因為具有囊狀擴張的絨毛，故需與具有囊狀水泡的部分性葡萄胎相鑒別。PMD主要表現二倍體型，胎兒外形可正常或約25%的病例可伴BWS。表現為體積明顯增大，質量明顯增加，明顯的絨毛膜板血管擴張、扭曲。鏡下干絨毛血管可明顯增多，且沒有滋養葉細胞的增生。本例患者胎盤體積增 大，布滿整個宮腔后壁，且質量達500 g。部分性水泡狀胎塊主要表現三倍體型，通過超聲檢查時，可出現特有的胎兒畸形，如并指現象（3～4并指或2～3并趾）、頭顱骨發育不良及生殖器官畸形，鏡下則表現絨毛間質水腫，滋養葉細胞高度增生[6]。胎盤病理診斷是本病診斷的金標準。

PMD的發病機制尚不清楚，國外有研究指出不明原因的胎盤低氧及低灌注可能是引起胎盤病理改變的重要原因之一[7]，而由于PMD胎盤大多有絨毛膜板血管擴張、血管瘤的形成等同時組織增生的表現，一些學者認為胚外中胚層的先天畸形可能與其發病有關[8]。但尚無大量數據支持這一觀點，仍需進一步研究。

B超檢查是診斷PMD的首要手段，若孕中期B超提示胎盤囊性或水泡樣改變，則建議適時行羊水穿刺染色體檢查以確定胎兒核型，核型正常者經產前診斷評估及密切監測是否繼續妊娠。本例患者停經12周余B超提示異常，但B超醫師及臨床醫師均未意識到此疾病，故未行染色體檢查，但幸運的是新生兒核型正常。

PMD孕婦的死胎率高達36%，因此選擇合適的終止妊娠時機尤為重要，有學者研究母體血清中可溶性fms樣酪氨酸激酶-1與胎盤生長因子比率（sFlt-1/PlGF）的測定來監測胎盤功能，以選擇合適的終止妊娠的時機[9]。但至今文獻報道均未提及最佳終止妊娠的時機，筆者認為最佳的時機是指既能提高早產兒的存活率，減少近遠期的并發癥，又能減少死胎率的孕周，仍需大量的病例數據及胎盤功能研究來決定終止妊娠的最佳時機。