高危型人乳頭瘤病毒感染與陰道微生態的關系

張蔚苓，趙珊瓊

（寧波市中醫院 婦科，浙江 寧波 315010）

目前有研究證實，高危型人乳頭瘤病毒（highrisk human papilloma virus，HR-HPV）的持續感染是促使高級別宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和宮頸癌發生、進展的主要病因[1]。女性陰道是一個動態平衡的微生態系統，由陰道生理解剖結構、各種微生物菌群、機體的內分泌和局部免疫功能共同組成[2]。宮頸直接暴露在陰道內，易受陰道微生態變化的影響，若該生態失衡，就會增加HR-HPV的風險，促進宮頸病變加重甚至惡化[3]。因此，維持陰道微生態的平衡對防治HR-HPV感染具有重要意義。本研究探討陰道微生態的變化與HR-HPV感染之間的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2017年10月就診于寧波市中醫院婦科門診及住院部，符合HRHPV感染納入標準的患者60例為感染組，選取同一時期HR-HPV感染陰性的女性60例為對照組。感染組年齡23～56歲，平均37（29，43）歲；對照組年齡21～64歲，平均32（28，36）歲。2組年齡差異無統計學意義（Z=-1.947，P＞0.05）。納入標準：①年齡20～65歲之間，有性生活史；②符合HR-HPV感染；③進入本研究前2周內無陰道、宮頸藥物或其他治療史；④自愿參加。對照組選取同一時期有性生活、年齡20～65歲女性，HPV分型檢測陰性者。排除標準：①年齡＜20歲或＞65歲者；②無性生活史，生殖系統先天性缺陷和畸形，或因其他良性疾病行全子宮切除術者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并肝、腎、心腦血管、造血系統和精神病等嚴重原發性疾病者；⑤患有各種免疫性疾病、惡性腫瘤、艾滋病等免疫功能低下者。本研究經本院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 宮頸HR-HPV基因型檢測：于非經期及無陰道出血時檢查。使用專用細胞采集刷于宮頸移行帶區按同一時針方向旋轉3～5圈，放入裝有固定液的專用保存管中密封，由本院檢驗科專業檢驗醫師采用PCR-反向點雜交法進行檢測（HPV基因檢測試劑購于杭州井拓生物科技有限公司）。HR-HPV感染診斷標準：HPV基因型檢測結果提示高危型及疑似高危型陽性。見表1。

表1 28種HPV基因型分類

1.2.2 陰道分泌物白帶常規和生化檢測：于非經期及無陰道出血時檢查。用2根無菌長棉簽于陰道側壁中上1/3處旋轉5～10 s，1根直接放入干燥的無菌管中，另1根放入加有2 mL無菌0.9%氯化鈉溶液的無菌管中，由本院檢驗科專業檢驗醫師進行檢測，1根采用濕片鏡檢法檢測陰道清潔度及是否存在滴蟲、菌絲或孢子、線索細胞等，1根采用干化學酶法檢測pH值、唾液酸苷酶、過氧化氫濃度、白細胞酯酶、β-葡萄糖醛酸酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶（江蘇碩世生物科技有限公司）。陽性判斷值：過氧化氫＜2 μmol/L為陽性，唾液酸苷酶≥7 U/L為陽性，白細胞酯酶≥9 U/L為陽性，β-葡萄糖醛酸酶≥ 0.5 mg/mL為陽性，乙酰氨基葡萄糖苷酶≥0.1 U/mL 為陽性。pH值檢測范圍：3.8～5.4；清潔度檢測范圍：I°～IV°。檢測結果解釋：①清潔度正常為I°～I I°，異常為I I I°～IV°；②pH值≤4.5為正常，＞4.5為異常；③過氧化氫檢測陽性提示菌群失調，弱陽性或陰性提示可能有中量或大量乳酸桿菌存在；④白細胞酯酶檢測陽性或弱陽性提示有陰道炎癥；⑤細菌性陰道病（bacterial vagino-sis，BV）：Amsel法診斷和（或）唾液酸苷酶檢測陽性或弱陽性；⑥需氧性陰道炎（aerobic vagini-tis，AV）：β-葡萄糖醛酸酶檢測陽性；⑦滴蟲性陰道炎（trichomonal vagini-tis，TV）：濕片法找到滴蟲和（或）乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性或弱陽性，pH值≥4.8；⑧外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）：濕片法找到假絲酵母菌的假菌絲或芽生孢子，和（或）乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性或弱陽性，pH值≤4.6；⑨混合性感染：存在兩種及兩種以上陰道炎。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析。不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，用秩和檢驗進行分析；計數資料用率來表示，用χ2或Fisher檢驗進行分析。危險因素用二分類logistic回歸進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組陰道微生態因素比較 2組在清潔度、pH值、過氧化氫濃度、白細胞酯酶、BV差異有統計學意義（P＜0.05），而AV、TV、VVC、混合性感染差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 2組陰道微生態的logistic回歸分析 將清潔度、pH值、過氧化氫濃度、白細胞酯酶、BV這5個指標作為自變量，HR-HPV感染作為因變量進行二分類logistic回歸分析，結果顯示清潔度、pH值、BV是HR-HPV感染的危險因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

正常女性陰道內可存在包括細菌、真菌、病毒、原蟲等數十種微生物，這些微生物與宿主機體和外界環境之間構成相互協調和制約的微生態系統。乳酸桿菌作為女性陰道內的優勢菌群，與陰道微生態的關系十分密切，其通過多種機制來維持陰道微生態的平衡：乳酸桿菌與陰道內其他微生物一起組成一個生物屏障，防止外來微生物入侵定植；乳酸桿菌還能將陰道黏膜上皮細胞內的糖原分解為乳酸，使陰道維持pH值3.8～4.4的弱酸性環境，維持陰道的自凈作用；乳酸桿菌可以產生過氧化氫、細菌素等多種抑制物和表面活性物質，從而抑制其他病原微生物的生長和繁殖；另外，乳酸桿菌可以激發 宿主的局部免疫功能，使大部分致病菌得到有效抑制[4-5]。一旦這種動態平衡因為各種內在的或外在的因素而被打破，就會導致陰道微生態體系失調，從而增加發生各種陰道感染性疾病的風險，同時也增加了HR-HPV侵襲和感染的概率，當HR-HPV在陰道內大量生長和繁殖，打破了陰道正常菌群的平衡，致使病毒對宮頸上皮細胞持續刺激，出現異常增生甚至癌變[6]。因此，陰道微生態的失衡與HR-HPV感染密切相關，陰道微生態的改變不同程度地影響著HPV感染的轉歸以及宮頸疾病的預后。

表2 2組陰道微生態的單因素分析[例（%）]

陰道清潔度即取陰道分泌物后通過顯微鏡觀察陰道內白細胞、陰道桿菌、上皮細胞和雜菌的數量，判斷陰道微生態狀態的好壞，一般分為I°～IV°。正常陰道清潔度為I°～II°，當清潔度為III°～IV°時，常可伴隨多種病原體的感染，提示陰道內微生態狀態較差[7]。王美藏等[8]對健康婦女、宮頸炎癥、CIN及宮頸癌患者的陰道清潔度進行研究發現，清潔度與HPV感染呈正相關，陰道清潔度越差，HPV感染率越高。由此可見，良好的陰道環境不僅有利于機體免疫細胞識別其他致病菌從而將其清除，也能避免這些病原微生物聚集和繁殖對HPV病毒的保護作用。

陰道pH值是評估陰道微生態的一個主要功能性檢測指標，正常女性陰道pH值一般≤4.5，多在3.8～4.4之間，這種弱酸性環境主要是由陰道內占優勢地位的乳酸桿菌產生乳酸來維持的。陰道pH值升高常提示陰道內乳酸桿菌的數量減少或功能受到抑制，菌群失調。陸宏等[9]分析發現，陰道pH值升高與CIN發生密切相關，是其危險因素。

表3 2組陰道微生態的logistic回歸分析

BV是乳酸桿菌減少、厭氧菌增加，同時伴有陰道分泌物性質改變、pH值升高的一種陰道微生態失衡的疾病，是婦科臨床常見的陰道感染。有關BV與HR-HPV感染的相互關系一直存在爭議，目前多數學者仍傾向于認為BV與HR-HPV感染存在相關性。張瑩等[10]研究顯示，BV患者HR-HPV感染檢出率明顯高于健康婦女，且輕度、中度及重度患者之間檢出率也存在顯著差異。BV增加HPV感染風險的機制可能與以下幾方面有關：BV患者陰道內的乳酸桿菌和分泌型白細胞蛋白酶抑制因子減少，導致其對陰道內微生物的抑制能力減弱；BV患者陰道內的黏蛋白降解酶增加，降解宮頸上皮細胞表面的膠質層，改變宮頸黏膜屏障，使其易受病毒侵襲；BV同時能影響宮頸上皮內細胞因子的分泌，破壞宮頸組織的免疫平衡[11]。

本研究結果顯示，陰道微生態的失衡與HR-HPV感染密切相關，清潔度異常、pH值升高和BV是HRHPV感染的危險因素，這與有些學者的研究結果一致[12]。

綜上所述，長期的陰道微生態失衡會導致HRHPV感染率增加。因此，在臨床中應重視HPV感染患者的陰道微生態變化，及時調節陰道菌群的失衡，維持正常的陰道清潔度和pH值，有效控制和預防BV，從而降低HR-HPV感染的風險，避免或減緩其進一步加重為CIN或宮頸癌。