老年人殘氣肺總量比影響因素及判斷標準的探討

潘靜，鄭永克，戴新建，葉紹茗

（溫州市中心醫院，浙江 溫州 325000，1.干部健康科；2.呼吸內科；3.肺功能室）

殘氣（residual volume，RV）與肺總量（total lung capacity，TLC）之比簡稱殘總比（RV/TLC），是診斷阻塞性肺氣腫和肺功能損傷嚴重程度的重要指標之一。國內外尚無統一診斷標準，我國現行使用的RV/TLC普遍采用大于35%作為判斷異常標準的臨界點[1-3]。然而，采用某一固定值作為判斷標準忽視了年齡因素，所以其判斷結果合理性受到了質疑。為此，本研究針對老年人群進行研究，就其影響因素及判斷標準合理性做一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年1月至2018年1月在溫州市中心醫院健康體檢的587例老年人中進行篩選，根據納入和排除標準入選老年人190例，其中男105例，女85例，年齡60～90歲，平均（69.4±7.5）歲，身高142～181 cm，平均（160.7±7.6）cm，體質量41.5～77.0 kg，平均（57.7±7.6）kg，體質量指數（body mass index，BMI）18.58～24.99 kg/m2，平均（22.27±1.75）kg/m2。納入標準：①無心血管、呼吸、神經肌肉和內分泌等系統慢性疾病史；②2周內無急性呼吸系統感染病史；③健康體檢無異常陽性體征；④常規化驗、生化指標、胸部影像學和心電圖檢查正常。排除標準：①不能配合肺功能檢查；②有吸煙史；③BMI大于25 kg/m2或者小于18.5 kg/m2；④有粉塵或有機化學等已知影響肺功能損失因素接觸史。本研究經溫州市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 分組：對入選的190例受檢者根據年齡60～69歲和≥70歲、性別、身高＜160 cm和≥160 cm、體質量＜60 kg和≥60 kg分別分成2組。

1.2.2 檢測方法：采用德國MasterScreen肺功能儀進行檢測，由熟練專業技師進行操作，每日測定前對儀器進行校正和定標，輸入受檢者年齡、性別、身高和體質量，要求按一氧化碳（CO）單次呼吸法操作規定，嚴格控制圖形標準記錄靜態肺功能參數，包括RV、TLC、RV/TLC等指標。

1.2.3 RV/TLC判斷標準：①現行使用大于35%絕對值；②實測值與1988上海舊預計公式[4][RV/TLC=32.881+0.271×年齡-0.216×體質量（kg）]預計值的比值＞1.2；③實測值與本組資料新取得預計公式預計值的比值＞1.2。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS20軟件進行統計分析。2組比較采用獨立樣本t檢驗；RV/TLC與年齡、身高和體質量的關系采用Pearson相關分析，回歸方程采用多元逐步線性回歸（男性=1，女性=2）；RV/TLC的3種不同判斷標準相互間陽性檢出率比較和一致性檢驗分別采用兩兩配對卡方檢驗和kappa相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡、性別、身高和體質量對RV/TLC的影響 結果顯示不同年齡、性別、身高和體質量對RV/TLC均有顯著影響；年齡增大，RV/TLC相應增加，女性RV/TLC值大于男性，身高和體質量相應增高增大，RV/TLC反而減少，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 年齡、性別、身高和體質量對RV/TLC的影響（±s，%）

表1 年齡、性別、身高和體質量對RV/TLC的影響（±s，%）

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2.2 年齡對RV和TLC的影響 結果顯示年齡增大對RV無影響（P＞0.05），但對TLC有著顯著影響（P＜ 0.01），見表2。

表2 年齡對RV和TLC的影響（±s，L）

表2 年齡對RV和TLC的影響（±s，L）

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2.3 RV/TLC與年齡、身高和體質量的相關關系 Pearson相關分析結果顯示RV/TLC與年齡、身高和體質量均存在相關關系，與年齡（r=0.297，P＜0.001）呈正相關，與身高（r=-0.329，P＜0.001）、體質量（r=-0.246，P=0.001）呈負相關。多元逐步線性回歸結果年齡、性別和身高3個變量進入回歸方程，RV/TLC=41.704+0.253×年齡+2.240×性別（男=1，女=2）-0.152×身高（cm）（r=0.462，F=16.249，P＜0.001）。

2.4 不同判斷標準對RV/TLC的陽性檢出率對比和相關分析 本組患者RV/TLC為38.10%±5.83%。分別采用RV/TLC＞35%、1988上海舊預計公式和新預計公式（實測值與預計值比＞1.2）三種不同判斷標準， 結果顯示陽性率分別為68.95%（131/190）、5.26%（10/190）和8.42%（16/190），相互之間差異均有統計學意義（現行使用標準與新、舊預計公式判斷比較：χ2=7.869，P=0.002；χ2=4.754，P=0.022，新與舊預計公式之間比較：χ2=114.792，P＜0.001）。現行使用標準和新、舊預計公式的kappa相關系數分別為0.080和0.049，而新舊預計公式之間的kappa相關系數為0.753。

3 討論

RV/TLC是判斷肺氣腫阻塞程度和評定勞動能力肺功能損失程度的主要指標之一[1-3]。制定合理判斷標準對臨床上減少過度診斷（假陽性）和漏診（假陰性）至關重要；對職業病勞動能力鑒定意義同樣重大，出現假陽性會給國家和企業帶來不必要的經濟負擔，出現假陰性不僅不能維護勞動者的合法權益，且會給勞動者帶來經濟損害。影響肺功能參數的因素諸多，其中年齡最為重要，肺功能隨年齡增大而減退，尤其是60歲以后變化更為顯著[5]。

RV/TLC值取決于RV和TLC相對變化，RV增加或TLC減少均導致RV/TLC值增加。本研究結果顯示年齡、性別、身高和體質量對RV/TLC均有影響，與年齡呈正相關，隨年齡增加RV/TLC值增大，主要原因是RV變化不明顯，而TLC顯著變小，因此比值增大。同國內任衛英等[6]對上海地區298例中老年人肺功能研究和劉夢等[7]對大連地區500例正常成人肺功能檢測均提示TLC下降，但RV變化不明顯結果相一致。TLC值變小可能與老年人呼吸肌力減退，肺和胸廓的順應性下降，肺泡彈性回縮力減低以及呼吸時間延長等因素有關[8-10]。劉長庭等[5]對健康老年人肺功能的10年隨訪結果顯示RV增加和TLC變小雙重因素導致RV/TLC值變大。RV增加可能與肺泡彈性回縮力下降和氣道阻力增加有關[10]。雖然國內外研究結果對TLC和RV變化存在差異，但對RV/TLC值隨著年齡增大而增大均達成普遍共識。

既然RV/TLC與年齡存在密切關系，而其診斷標準恰恰又忽視了年齡因素，采用某一固定值作為判斷標準，其合理性自然受到了質疑。鄭永克等[11]對185例0+期老年矽肺患者的研究發現，如果采用RV/TLC＞35%作為異常判斷標準，肺功能損傷單項異常率則遠遠高于其他異常指標總和，因此認為老年人采用此標準可能并不合理。本組資料顯示RV/TLC為38.10%±5.83%，與多數對健康老年人肺功能隨訪觀察均值在35%～40%相一致[5-6]。劉夢等[7]研究結果顯示在＞75歲組中RV/TLC達到41.9%；RV/TLC采用＞35%時的陽性率高達68.95%（131/190），遠高于采用新舊預計公式（實測值與預計值比＞1.2）陽性率[8.42%（16/190）和5.26%（10/190）]；再者現行使用判斷標準和新舊預計公式之間一致性比較差（kappa相關系數分別為0.080和0.049，均小于0.4），而新舊預計公式之間顯示一致性較好（kappa相關系數為0.753，大于0.75）。因此認為，針對老年人群采用35%為判斷臨界點是不合理的。至于新舊預計公式判斷出現陽性率差異可能與研究對象不同有關，舊預計公式研究對象包括青年和中年人群，而本組資料均為老年人群，從檢出陽性率情況看，不排除本入組病例存在老年性肺氣腫和阻塞性肺氣腫的可能性。

綜上所述，針對老年人如何制定RV/TLC判斷標準，筆者認為應該采用老年人群作為研究對象找到相應的預計公式，將實測值與預測值的比值＞1.2作為判斷標準可能更加合理。