宮腔聲學造影聯合三維能量多普勒定量分析對宮腔內病變的診斷價值

黃湖，余蓓蓓，趙雅萍，楊琰，金慧佩，周秀萍

（溫州醫科大學附屬第二醫院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

宮腔內病變是一種常見的婦科疾病，近年來發病率有增加趨勢，其臨床表現為子宮異常出血、繼發貧血、不孕不育或習慣性流產等，嚴重影響了廣 大女性的生活質量及生殖健康。本研究通過生理鹽水宮腔聲學造影（saline infusion sonohysterography，SIS）聯合三維能量多普勒成像（three-dimensional power Doppler imaging，3D-PDI）對宮腔內病變進行定性定位診斷，并對感興趣區域血流量化分析，探討其在宮腔內良性病變中的診斷及鑒別診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取溫州醫科大學附屬第二醫院2016年12月至2018年4月經陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）擬診為宮腔內病變的患者109例，年齡21～59歲，平均（39.1±8.2）歲，臨床表現為子宮異常出血就診者76例，繼發貧血10例，因不孕就診者15例，無癥狀體檢18例。所有患者造影前均進行常規白帶檢查及婦科檢查，以排除生殖道感染、重度宮頸疾病等，行常規TVS排除子宮及附件惡性腫瘤，造影后行手術治療，并經病理證實。本研究已通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用美國GE公司Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內容積探頭，頻率5～9 MHz，兼有二維和三維掃查功能。配有VOCAL（virtual organ computer-aided analysis）分析軟件，可獲得能量直方圖和相關容積血流參數：包括血管化指數（vascularization index，VI）、血流指數（flow index，FI）、血管化血流指數（vascularizationflow index，VFI）。

1.2.2 檢查方法：有周期性月經的患者均在月經周期的增生早期即月經干凈后3～7 d進行。造影前向患者告知檢查的目的、過程、可能出現的不良反應及檢查后的注意事項，并簽署知情同意書。患者排尿后躺在婦科檢查床上，會陰部消毒、鋪巾后置窺陰器，宮腔內放置一次性子宮造影通水管后，向球囊內注入2.0 mL左右的0.9%氯化鈉溶液并下拉球囊至宮頸內口處，去除窺陰器，腔內容積探頭套無菌避孕套后放至陰道穹窿，常規掃查子宮及雙側附件，重點觀察宮腔內病變后，用20 mL注射器向造影管內緩慢注入0.9%氯化鈉溶液以膨脹宮腔，密切觀察患者情況，并記錄宮腔內病變的位置、數目、大小、回聲、基底部及與肌層的關系，PDI觀察宮腔內病灶的血流信號分布情況，最后以宮腔為重點取樣，調整容積取樣框大小，啟動3D-PDI模式，囑患者屏氣，保持探頭位置固定，對感興趣區進行掃描，獲取三平面容積數據，存儲以備后續處理分析。3DPDI模式均使用同一預設值，PRF 0.6 MHz，操作過程嚴格參照《婦科超聲造影臨床指南》[1]進行，完畢后抽出宮腔內液體，囑患者適當休息。

1.2.3 圖像分析： 選擇最佳的參考平面，應用VOCAL 分析軟件，每15°選取一個切面，每個病灶選擇12個不同切面（旋轉180°），手動描繪出病灶輪廓后，軟件自動計算出病灶體積及肌瘤突向宮腔內的體積，再應用三維能量直方圖分析軟件，獲得病灶的3個容積血流參數值。

1.2.4 黏膜下肌瘤分型標準：按照歐洲婦科內鏡協 會（European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE）根據肌瘤與子宮肌層的關系，將黏膜下肌瘤分為3種類型，0型：肌瘤有瘤蒂，全部位于子宮腔內未累及肌層；I型：肌瘤無瘤蒂，大部分突向宮腔，累及肌層的體積＜50%； II型：肌瘤無瘤蒂，小部分突向宮腔，累及肌層的體積≥50%[2]。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，2組間VI和VFI的比較采用Mann-Whitney U檢驗，FI的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

0.9%氯化鈉溶液注入后宮腔擴張，內膜及宮腔內病變清晰可見，與造影前的TVS聲像圖形成鮮明對比。本組109例患者中，內膜息肉36例，黏膜下肌瘤44例，內膜增生16例，血凝塊9例，黏膜下肌瘤合并內膜息肉4例，TVS檢查漏誤診29例，而SIS聯合3D-PDI僅2例誤診（見表1）。

表l TVS、SIS診斷宮腔內病變與病理結果對照（例）

本組內膜息肉合計40例，單發33例，多發7例，共52枚，直徑4～31 mm，宮腔造影可見內膜息肉以高回聲為主，呈橢圓形或丘狀，邊界清，與內膜層相連續，有蒂或寬基底，以寬基底多見，SIS可清晰顯示內膜息肉的數目、大小及基底部，PDI可探及基底部星點狀或短棒狀血流信號（見圖1）。本研究中TVS聯合彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）診斷44例內膜息肉中有30例診斷正確，其中有4例TVS顯示一枚橢圓形單發息肉，SIS可見多發息肉呈丘狀排列，其余4例為血凝塊，4例為黏膜下肌瘤，6例為內膜增生。4例因合并黏膜下肌瘤而漏診。TVS聯合CDFI診斷內膜息肉的準確率、特異度、敏感度分別為：78%、80%、75%，漏診率25%，誤診率20%；SIS聯合3D-PDI診斷內膜息肉的準確率、特異度、敏感度分別為：98%、97%、98%。

圖1 子宮內膜息肉患者SIS聯合3D-PDI影像表現（宮腔內可見一枚內膜息肉，大小31 mm×8 mm，寬基底，蒂部附著于前壁內膜，3D-PDI示基底部可見短棒狀血流信號）

圖2 子宮黏膜下肌瘤患者SIS聯合3D-PDI影像表現（宮腔內可見一低回聲團，大小47 mm×32 mm，寬基底，蒂部附著于前壁肌層，3D-PDI可見環狀血流信號）

黏膜下肌瘤合計48例，單發43例，多發5例，共55個，直徑9～53 mm，以低回聲為主，回聲不均勻，呈類圓形或橢圓形，邊界清。SIS可清晰顯示黏膜下肌瘤的基底部、表面覆蓋的內膜及回聲中斷的子宮內膜基底層，3D-PDI可探及周邊環狀或半環狀血流信號（見圖2）。通過VOCAL軟件可計算出黏膜下肌瘤突向宮腔的體積及肌瘤本身的體積大小，從而計算出黏膜下肌瘤的內突率。本組48例55個黏膜下肌瘤0型10個，I型17個，I I型28個，TVS診斷47例黏膜下肌瘤中44例診斷正確，44例51個黏膜下肌瘤的TVS與SIS分型與手術結果分型見表2，兩種方法差異有統計學意義（P＜0.05），一致性檢驗結果顯示，其Kappa值分別為0.71、1.0。

表2 子宮黏膜下肌瘤的手術結果分型與TVS及SIS檢查分型的對照（個）

子宮內膜增生16例，彌漫性增生10例，局限性增生6例，SIS可見增厚的內膜及呈息肉樣突起的內膜隨著宮腔內造影劑的注入而逐漸變得平坦，內膜與肌層分界清晰，宮腔內未見占位性病變。本組TVS診斷子宮內膜增生18例中有10例與病理結果符合，其余5例為血凝塊，3例為內膜息肉。

9例血凝塊造影后，團塊呈絮狀，漂浮在宮腔內，與子宮內膜層不相連，PDI示內部均未見血流信號。

子宮內膜息肉與黏膜下肌瘤通過三維能量直方圖分析軟件，獲得容積血流參數（見圖3和表3），2組的VI、FI和VFI比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

圖3 子宮黏膜下肌瘤患者SIS聯合3D-PDI后處理圖像（利用VOCAL分析軟件獲得子宮黏膜下肌瘤的體積及容積血流參數，肌瘤體積：40.93 cm3，VI：24.406%，FI：30.135，VFI：7.355）

表3 子宮內膜息肉組和黏膜下肌瘤組3D-PDI容積血流參數比較

3 討論

隨著女性對自身健康關注度的增加及超聲技術的廣泛應用，宮腔內病變的檢出率明顯增加，其中以子宮內膜息肉為多見，發病率為25%[3-4]；其次是黏膜下肌瘤，占子宮肌瘤的5.5%～16.6%[5]，而子宮肌瘤則是女性生殖系統最為常見的良性腫瘤，發病率高達20%～50%[6-7]。

TVS雖是診斷宮腔內病變的首選手段，但由于宮腔處于閉合狀態，病灶與內膜間聲阻抗差小、回聲接近，且宮腔內病變的聲像圖表現相似，對疾病的診斷缺乏特異性[8-9]。較大的內膜息肉可發生壞死、出血[10]，導致回聲減低不均勻或出現無回聲，較大的黏膜下肌瘤使宮腔變形，內膜線偏移，還可發生變性[11]，內膜局限性增生與內膜息肉聲像圖表現亦容易混淆，故TVS往往容易導致漏診、誤診，造成診斷與鑒別診斷的困難，而且難以定位宮腔內病變的精確位置。SIS是建立在傳統TVS基礎上的一種改良型的檢查技術，通過向宮腔內注入0.9%氯化鈉溶液做陰性造影劑使前后內膜層分開，從而形成良好的透聲窗，增加了病灶與周圍組織的聲阻抗差，能清晰顯示宮腔內病變的精確位置、數目、大小、基底部與內膜及肌層的關系，而PDI因不受超聲入射角的影響，對微小血管有極高的敏感性，其三維成像在彩色多普勒血流圖的基礎上更加立體、直觀地再現病變血管的空間位置，通過定量分析更加客觀地評價血流的灌注狀態[12]及病灶與內膜層及肌層的關系[13]。

本研究發現SIS對子宮內膜增生、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤分型的診斷符合率、特異性、敏感性均高于TVS，漏誤診率明顯低于TVS。本組109例中TVS漏誤診29例，診斷準確率僅為73%，明顯低于SIS，與文獻[14]報道一致。雖然TVS對黏膜下肌瘤的診斷率較高，但對于較大的黏膜下肌瘤的內突率的評估遠不及SIS準確。TVS對宮腔內血凝塊及局限性內膜增生的誤診率較高，對內膜息肉及0型黏膜下肌瘤的蒂部亦無法顯示。本組研究利用3D-PDI對病灶進行三維重建，40例共52枚內膜息肉中均可探及星點狀或短棒狀血流信號，48例共55個黏膜下肌瘤中有53個可顯示周邊環狀或半環狀血流信號。本研究還嘗試運用了VOCAL技術，對內膜息肉組和黏膜下肌瘤組的血流豐富程度進行了量化分析，減少了血管分級的主觀因素。兩兩比較發現內膜息肉組的VI、FI、VFI均明顯低于黏膜下肌瘤組，且差異均有統計學意義（P＜0.05），說明黏膜下肌瘤的血管數多，血流流速快。此外還能觀察病灶的立體形狀、附著位置，并準確計算出病灶的體積，提高了病灶鑒別診斷的準確性和客觀性，為婦科醫師提供更為可靠的宮內病灶情況。

SIS因其操作的復雜性，除了要有經驗豐富的超聲診斷醫師，還需要有具備熟練宮腔插管的技術人員，且檢查時間較普通超聲長，過程也較繁瑣，導致現階段未能廣泛在臨床上開展，但它的優越性是普通超聲不可比擬的。本研究中9例造影劑推注時阻力較大，患者出現小腹輕微不適及下腹墜脹感，改少量緩慢推注，造影劑彌散慢，可能與輸卵管阻塞有關；1例推注時阻力明顯，而且患者下腹部不適較明顯，于是改用空氣少量推注，宮腔內病灶輪廓亦清晰顯示，可能與患者絕經10余年，宮腔阻力較高有關。余99例造影劑推注無阻力，患者無明顯不適，宮腔造影劑彌散亦較快。6例因球囊位置偏低，從宮頸內口脫出而重新置管。另有4例因宮頸管較細，7例因宮頸外口息肉，造影管難以置入導致插管失敗，沒有列入本研究中。所有患者均未出現感染、大量出血等嚴重并發癥。因宮腔聲學造影是否會引起宮腔內惡性病變在盆腔內播散傳播還存在爭議，亦有文獻報道[15]子宮內膜癌細胞經輸卵管向盆腔種植轉移，故此次研究沒有把宮腔內惡性病變作為研究對象，但它對提高宮腔內良性病變定性、定位診斷及鑒別診斷的能力是毋庸置疑的。

綜上所述，SIS聯合3D-PDI定量分析是目前評估宮腔內病變準確率、特異性和敏感度較高的檢查方法，兩者的結合彌補了常規TVS的不足，具有較高的鑒別診斷價值。