甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的超聲特征對結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值

徐芳婷，孫楊，駱潔麗，黃品同

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310009）

一般認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的微鈣化與甲狀腺癌有很強(qiáng)的相關(guān)性[1-4]，但是結(jié)節(jié)內(nèi)的粗大鈣化對結(jié)節(jié)良惡性的判斷的價值有一定的爭議。粗大鈣化與細(xì)小鈣化的定義也有爭議，有些文獻(xiàn)報道微鈣化以 ≤1 mm為標(biāo)準(zhǔn)[3，5-6]，也有文獻(xiàn)報道微鈣化以≤2 mm 為標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。本研究通過對甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化大小、數(shù)量、位置、有無聲影等特征進(jìn)行分析，系統(tǒng)性地評價鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2015年7月至2017年4月間二維超聲表現(xiàn)有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，選取超聲懷疑惡性或者因其他原因（如甲狀腺腫大引起相應(yīng)的臨床癥狀）而行手術(shù)治療或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NA）檢查的結(jié)節(jié)，排除FNA細(xì)胞學(xué)陰性隨訪不足1年或隨訪期間長徑有增大的結(jié)節(jié)，最終入選的共278個結(jié)節(jié)。收集其超聲圖像及臨床病理資料。患者年齡10～78（38.8±12.7）歲，男97例，女181例。

1.2 儀器 選擇意大利百勝M(fèi)ylab90彩色多普勒超聲診斷儀，二維超聲檢查選用型號為LA523、頻率為8～13 MHz的高頻超聲探頭，F(xiàn)NA選用型號為LA523、頻率為8～13 MHz的高頻超聲探頭或者型號為CA123、頻率為3～9 MHz的探頭。

1.3 二維超聲檢查 患者取頭稍后仰臥位，采集結(jié)節(jié)二維圖像，并記錄結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲情況、血流情況，鈣化的大小（結(jié)節(jié)內(nèi)有多個鈣化時取最小值，分為3組：≤1 mm、1～2 mm、＞2 mm）、數(shù)目（單個、多個）、位置（中央型、周圍型、混合型）及是否伴有聲影或彗星尾征等聲像圖特征。中央型鈣化指鈣化距離結(jié)節(jié)邊緣大于結(jié)節(jié)直徑的1/4，周圍型鈣化指鈣化距離結(jié)節(jié)邊緣小于結(jié)節(jié)直徑的1/4；混合型鈣化指含多個鈣化的結(jié)節(jié)內(nèi)部分鈣化屬于中央型鈣化，部分鈣化屬于周圍型鈣化。

1.4 FNA檢查方法 患者取仰臥位充分暴露頸前區(qū)，穿刺前再次對病灶進(jìn)行常規(guī)超聲檢查并存圖，同時通過CDFI確定結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血供情況，避開較大血管及鈣化灶，選擇合適的進(jìn)針切面。對穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉。囑患者保持平靜呼吸，避免吞咽；在超聲引導(dǎo)下將25 G×50 mm規(guī)格穿刺針置入結(jié)節(jié)內(nèi)，快速提插10～20次，每個結(jié)節(jié)平均2～3針，將細(xì)胞標(biāo)本交病理科醫(yī)師現(xiàn)場涂片、固定。細(xì)胞學(xué)結(jié)果根據(jù) Bethesda分類標(biāo)準(zhǔn)分為6類，將Bethesda VI類定義為細(xì)胞學(xué)惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，Bethesda I I類為細(xì)胞學(xué)良性診斷標(biāo)準(zhǔn)，Bethesda I、III、IV、V類的結(jié)節(jié)不納入研究范圍。

1.5 手術(shù)或隨訪 根據(jù)患者的要求及臨床醫(yī)師的建議部分患者接受手術(shù)治療，獲得手術(shù)病理結(jié)果。未行手術(shù)治療的FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果良性的結(jié)節(jié)則行至少12個月[9]的超聲隨訪。以手術(shù)病理結(jié)果或FNA的細(xì)胞學(xué)結(jié)果結(jié)合至少12個月的隨訪結(jié)果為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，即陽性定義為病理或細(xì)胞學(xué)惡性，陰性定義為病理為良性病變或細(xì)胞學(xué)陰性且隨訪12個月后結(jié)節(jié)長徑未見明顯變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。分類變量用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣化大小對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值 鈣 化≤1 mm組的惡性率明顯高于1～2 mm和＞2 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而1～2 mm與＞2 mm這2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。以鈣化≤1 mm、≤2 mm作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測甲狀腺癌的敏感性（95%CI）分別為84.2%（78.1%～88.8%）、92.3%（87.4%～95.5%）；特異性（95%CI）分別為46.3%（35.4%～57.6%）、13.4%（7.2%～23.2%）。鈣化≤ 1 mm的結(jié)節(jié)惡性率為78.9%（165/209），而鈣化＞ 1 mm的結(jié)節(jié)，其惡性率為44.9%（31/69）。

表1 不同鈣化大小的惡性率比較

2.2 鈣化的特征對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值 對于含有粗大鈣化（＞1 mm）的甲狀腺結(jié)節(jié)（69例），中央型鈣化、周圍型鈣化、混合型鈣化3組間的惡性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）；對3組資料進(jìn)行率的多重比較，中央型鈣化與周圍型鈣化的惡性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），混合型鈣化與另2組間的惡性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明中央型鈣化提示惡性，周圍型鈣化提示良性，而混合型鈣化對良惡性的鑒別沒有診斷價值。粗大鈣化的數(shù)量、粗大鈣化大小、有無聲影等特征對于良惡性的鑒別沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 粗大鈣化的特征與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系[例（%）]

3 討論

高頻超聲檢查是甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法，大部分無癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)都是通過常規(guī)超聲檢出。2011年韓國的TI-RADS報告系統(tǒng)[10]中甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象主要有：實(shí)性、低或極低回聲、微分葉或邊緣不規(guī)則、微鈣化（1 mm）、直立狀。其中微鈣化這一惡性征象的惡性率（為10.9%）較高，甚至高于同時含有實(shí)性和低回聲兩個惡性征象的結(jié)節(jié)的惡性率（為6.8%～9.3%）。粗鈣化并沒有納入惡性征象之中，然而也有文獻(xiàn)報道認(rèn)為粗大鈣化對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有一定的提示作用。KIM等[11]分析了174例伴粗大鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)66%（116/174）的惡性率；PARK等[12]分析了649例伴粗大鈣化的結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)有27.6%（179/649）的惡性率；在本研究中，69例鈣化＞1 mm的結(jié)節(jié)中有31例（占44.9%）被證實(shí)是惡性的。

結(jié)節(jié)鈣化是由于磷酸鹽、碳酸鹽等各種成分局部沉積而形成的營養(yǎng)不良性鈣化，甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的形成主要與過度增生的甲狀腺上皮細(xì)胞、新生毛細(xì)血管及代償性增生的間充質(zhì)細(xì)胞有關(guān)。良性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的可能原因是甲狀腺纖維組織的增生，影響了甲狀腺濾泡的血運(yùn)，造成甲狀腺出血和壞死[13]，繼而發(fā)生機(jī)化與鈣化；惡性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的可能原因是癌細(xì)胞快速生長、新生血管和纖維組織過度增生而引起鈣鹽沉積[14]。其中甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)的砂粒體結(jié)構(gòu)特異型性地表現(xiàn)為聲像圖上的微鈣化[15]。因而良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)中均可存在鈣化。本研究就鈣化的大小進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)1mm作為粗大鈣化與微鈣化的截斷值較2 mm更為合適，這與大部分國外文獻(xiàn)中的粗大鈣化的定義相符[5，10，12]。雖然1 mm作為截斷值其敏感性稍低于2 mm，然而特異性與準(zhǔn)確性明顯高于后者，而且1～2 mm組和＞2 mm組的惡性率并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究進(jìn)一步對鈣化的特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)中央型鈣化更支持惡性結(jié)節(jié)的診斷。在伴有粗大鈣化的結(jié)節(jié)中，中央型鈣化的診斷敏感性為54.8%（17/31），特異性為81.6%（31/38），是個特異性較高的指標(biāo)。本研究顯示粗大鈣化的數(shù)量、有無聲影等因素對結(jié)節(jié)良惡性的無明顯診斷意義，前者可能是因?yàn)楸狙芯糠治龅氖墙Y(jié)節(jié)的典型的二維切面，而甲狀腺結(jié)節(jié)為三維立體結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的統(tǒng)計值與實(shí)際數(shù)目不完全符合，而且結(jié)節(jié)的大小也會影響鈣化的數(shù)目。

本研究主要有以下不足：良性結(jié)節(jié)的案例過少，良惡性比例失衡。因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)細(xì)針穿刺之后有一部分失訪，良性結(jié)節(jié)體積很大出現(xiàn)臨床癥狀才會進(jìn)行手術(shù)治療。沒有對結(jié)節(jié)其他的惡性征象進(jìn)行控制。實(shí)性、低或極低回聲、微分葉或邊緣不規(guī)則、直立狀等其他惡性征象也會對結(jié)節(jié)的良惡性有提示作用，需要分組分析來排除這些混雜因素的影響。而含有粗鈣化（1 mm）結(jié)節(jié)的案例較少，故未進(jìn)行分組，也就沒有排除其他混雜因素的干擾。總體來說，本研究表明1 mm作為粗大鈣化的定義較2 mm更為合理；伴粗大鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)也有一定的惡性率，位于結(jié)節(jié)中央的粗大鈣化常提示惡性結(jié)節(jié)，與微鈣化同樣需要警惕。但本研究對于粗大鈣化的特征對于良惡性的判斷方面的研究仍需通過大樣本的研究來進(jìn)一步證實(shí)。