探究醫療保險付費方式的本質特征

薛燕 平山縣醫保管理中心

引言：對于我國現代社會穩定發展來講，加強醫療保險付費方式的本質特征分析十分重要，其不但同我國醫療行業長遠發展有關，還同我國國民生活質量有莫大聯系。為此，相關部門需給予醫療保險付費方式的本質特征高度重視，通過合理完善，促使其存在的價值與作用充分發揮出，為提高我國核心競爭力提供有利條件。本文主要探究醫療保險付費方式的本質特征，具體如下。

一、醫療保險方式的本質分析

基本醫療衛生服務屬于公共產品，具有一定外部屬性，務必要由政府部門負責提供。而政府部門提供方式有兩種，其中包含政府購買和政府舉辦。二十世紀八十年代后，隨著發達國家新公共管理的興起，福利國家都開始注重基本醫藥衛生服務。

政府購買能夠成為基本醫藥衛生服務供給體制的原因為，執政者對市場與政府的準確認識與定位。醫藥衛生服務若是全部由市場生產，一定會致使市場受影響，醫藥衛生服務的性質發生轉變，朝著公益性轉變；而如果全部由政府部門生產，一定會致使政府受影響，醫藥衛生服務提供出現問題，積極性逐漸淡化；基本醫藥衛生服務若是由市場生產、政府提供，那么勢必能夠將市場提升效率與政府部門維護公平、公正的雙重優勢發揮出。進而保證醫藥衛生服務的均衡性。當前，政府部門購買醫藥衛生服務的方式有兩種，其中包含醫療保險購買和公共財政購買。兩種形式沒有優劣之分。公共財政購買醫藥服務的形式適合政府主導的衛生體質和全民醫療體質；醫療保險購買醫藥服務的形式適合社會主導的衛生體制與全面醫療保險體質。現階段，我國正在加強全面醫療保險建設，主要目的在于轉變醫藥衛生服務的舉辦體質，從政府舉辦到政府購買。醫療保險付費手段為醫療保險在購買服務中保證所購服務物美價廉的方式[1]。

二、醫療保險付費方式的體質要求

（一）從互相關系的層面探究

第一，政府購買服務，確定了醫療保險付費方式的革新價值。主要價值為：政府同市場兩種方式聯動、政府職能和醫療體質轉變、公平與效率均衡。實際上政府與市場兩種方式聯動，指的是政府購買服務不是政府舉辦的服務，也不是市場提供的服務，而是政府提供和市場生產的結合體。政府職能和醫療體質轉變，指的是政府購買服務體質不但能夠把管制型政府變成服務型政府，還能把公立壟斷變成多元競爭的服務體系。公平和效率均衡，指的是政府提供的服務能夠保證服務的公平性，而市場生產服務能夠確保服務的效率性，為此政府提供的服務與市場提供的服務聯動能夠保證醫療服務公平和效率均衡。第二，第三方支付機制，確定了醫療保險付費方法革新優勢。其對立面為病患自行購入醫療服務。若是從制度角度看，病患自行購買醫療服務屬于一種行之有效機制，因為病患為醫療費用的主要支付者，從實際上來講，如果降低醫療費用，那么一定會使其獲得收益，而降低醫療質量一定讓其受到傷害，因此一定要給予醫療質量足夠的重視。從成果上來講，如果患者對服務進行直接購入，那么其不屬于不良醫療制度。由于醫療服務信息具有不對稱性的特點，以至于病患對費用想要進行控制，也沒有辦法控制。醫療保險屬于第三方支付方的出現就是為了保證供求信息的對稱性，以免出現由于醫療需求低價而導致的醫療質量風險。第三方支付制度主要是通過預付費的形式，對供求信息不對稱進行控制，規避醫療費用風險，采用選擇機制規避需求引發的醫療質量風險[2]。第三，代理人支付機制，確定了醫療保險付費方式的革新困境。其主要改革困境有：第三方機制要求醫療保險部門要承擔醫療費用與醫療質量保證的雙重功能，并且預付費方式與選擇制度保證了醫療保險部門可以承擔醫療費用控制與醫療質量保證的雙重功能。而因為代理記賬的兼容與存在機制的缺失，醫療保險部門務必面臨代理風險。代理風險一定會致使醫療保證部門無力承擔醫療質量保證與醫療費用控制的雙重功能，怎樣轉變現狀，主要手段便是革新醫療保險經辦制度。

（二）從改革的層面探究

第一，第三方支付機制對醫療保險付費的方式轉變方向進行了確定，從后付費的方式變成了預付費的方式。轉變付費方式需要以下幾個環節：其一，把后付費方式轉變成為預付費方式；其二，把預付費方式轉變成為預付費制度；其三，把預付費制度轉變成預付費機制。后付費方式具有醫療費用報銷的功能，此種付費方式能夠承擔一些醫療費用，因此其務必轉變為預付費方式。而預付費方式需要承擔控制醫療費用的責任，該種付費方式可以實現對醫療費用進行有效控制，為此其需要轉變成為預付費制度。通過引入預付費方式和制度，可以對醫療風險進行有效預防。預付費制度主要是為了對醫療質量和醫療費用進行控制，但是如果沒有醫療服務體制的協同和支持，其存在的實效性是無法充分發揮出的。因此醫療保險預付費制度一定要朝著預付費機制的方向轉變[3]。第二，政府購買服務確定了醫療服務體制的變更方向。壟斷性與行政化的服務體制朝著競爭性與法人化的醫療服務體制進行轉變，從實際上來講，醫療保險有兩種功能，其中包含被動付費與主動購買。 被動付費為醫療保險的初級功能，而主動購買則是高級功能。政府對服務進行購買，就對醫療保險的功能進行了確定，其具有主動購買的功能，而該功能又決定了其預付費的方式。預付費方式可以對醫療費用進行控制，同時也存在誘發醫療風險問題，因此醫療服務需要通過競爭性體制與法人性體制。

結束語：綜上所述，為了確保我國醫療行業健康穩定的發展下去，加強對醫療保險付費方式的本質特征探究勢在必行，其實促進我國社會持續發展的關鍵，并且也是提升我國核心競爭能力的主要途徑。因此，相關人員需加大醫療保險付費方式的本質特征分析力度，讓其存在的實效性發揮出最大化。