與時偕行的中國醫療保障制度（上）

文/ 王東進

（一）

今年是共和國誕生70周年。與共和國偕行共進，一同成長、發展、壯大的中國醫療保障制度（以下簡稱中國醫保制度），也走過了近70年的風雨歷程。

中國醫保制度從共和國成立之初和計劃經濟時期的勞保、公費醫療以及農村合作醫療、赤腳醫生制度，演進發展成為社會主義市場經濟時期的全民基本醫療保險制度，正在向新時代全面建成中國特色的醫療保障體系邁進。

中國醫保制度70年演進發展的實踐充分說明，它是一個在黨和政府的統一領導下，由幾代人終日乾乾、不懈求索、不斷革新、不斷完善的醫保制度；它是一個與我國基本國情和經濟發展階段相適應的醫保制度；它是一個與時偕行、與時代共進、與共和國“同舟共濟、相依為命”，一同發展的醫保制度。

中國醫保制度70年演進發展的每一個階段，每一項制度安排和政策舉措，都體現了特定歷史時期，黨和政府對民生保障的高度關切，都凝聚著廣大醫保人的智慧與心血，都有著不可或缺、不可忘卻的保障功能、歷史成就、寶貴經驗和深刻啟示。

中國醫保制度70年演進發展的歷史，是一面“可以知興替”的寶鑒，也是一部能夠讓我們懂得中國醫保制度的“前世今生”“來龍去脈”的教科書。回顧中國醫保制度70年演進發展的路徑邏輯、價值取向，汲取寶貴的歷史經驗，可以讓我們深諳“因時而變，隨事而制”的中國智慧；能讓我們更加自覺地尊重歷史、把握現在、開創未來；能讓我們更加自覺地樹立“四個自信”，在習近平新時代中國特色社會主義思想的指引下，一以貫之地推進中國醫保制度向更高層次、更高質量的方向發展，藉以不斷增強人民的獲得感、幸福感和安全感，滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉需要。

（二）

醫療保障制度是國家的一項基本經濟社會制度。在相當意義上說，它是政府運用經濟手段調節社會收入分配，即“再分配”的形式，解決社會普遍關切的民生問題的一種制度安排和政策工具。故此，醫療保障制度的產生、形式、內涵和變遷，自然會受到一個國家基本國情、特別是所在的經濟發展階段、經濟社會環境的影響和制約?！斑m者生存”的自然法則，在學理和法理上，也適用于包括醫療保障制度在內的各項社會保障制度。這也是醫療保障制度必須立足國情、從實際出發，與社會主義初級階段的生產力水平和經濟發展程度相適應這一基本原則的學理和法理依據。歷史的和現實的，中國的和外國的，成功的和失敗的經驗反復證明，只有適應基本國情、適應生產力水平、適應經濟發展程度、適應改革、發展、穩定大局的需要，又能適應國家、企業（單位）、個人的承受能力，能獲得成本與效益相當的保障績效的醫療保障制度，才會是一個被認可、可選擇的好的醫保制度。只有這樣的醫保制度才會有生存發展的機會和空間。

先哲有言“凡益之道，與時偕行?！薄?明者因時而變，知者隨事而制。”以辯證唯物主義和歷史唯物主義的立場、觀點和方法來看待，任何事物都是不斷發展變化的。同理，任何一種制度安排（哪怕是最好的制度），都不可能一成不變、一勞永逸。那樣，這個制度就僵化了，也就沒有生機與活力了。只有“因時而變”“隨事而制”，不斷革故鼎新、祛弊興利、完善制度、發展制度、提升制度，這個制度才能行穩致遠，充滿勃勃生機和旺盛活力。這就是中國醫保制度70年演進變遷的理論依據和實踐依據，也是中國醫保制度70年演進變遷的客觀規律性和內在邏輯性。明乎此，在認知和把握中國醫保制度的“前世今生”“來龍去脈”上，就會減少或避免許多盲目性、隨意性，增強奮力推進中國醫保制度不斷完善、發展、提升，使之成為更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的中國特色的醫保制度體系的自覺性、堅定性和積極性。

（三）

中國醫保制度演進發展的70年，是在黨和政府的統一領導下，幾代人終日乾乾、孜孜以求、與時偕行，與共和國同舟共進，一同成長發展壯大的70年。

70年來，中國醫保制度從產生、轉型、發展、壯大到完善、成熟、定型，大體可劃分為4個時期：

1.公費、勞保醫療保障制度時期

以1951年《中華人民共和國勞動保險條例》為依據，由企業從職工福利費中列支，建立起勞保醫療制度。1952年，政務院關于各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員公費醫療預防的指示及《國家工作人員公費醫療預防實施辦法》為依據，由國家財政統一撥付給各級衛生主管部門統籌統支，建立起與國民經濟恢復時期和計劃經濟時期相適應的公費、勞保醫療保障制度。公費、勞保醫保制度為城市企業職工（主要是國有企業職工）和國家機關事業單位的工作人員，提供了當時經濟條件所能承擔的醫療保障。

1955年，在農村實行合作化的背景下，一些地方（諸如山西省高平縣米山鄉）便開始探索實行“醫社結合”，由社員出資（“保健費”）建立聯合保健站（即“集體保健醫療制度”）。在國家相關部門的重視支持下，20世紀60年代，農村合作醫療制度在全國農村普遍建立。這種在農民自愿互助的基礎上，依靠集體經濟，建立起來的互助合作醫療保障制度和赤腳醫生制度，成為農民（社員）群眾的集體福利事業，為緩解農村缺醫少藥的矛盾和廣大農民看不起病或看病難的問題，發揮歷史性的重要作用。

公費、勞保醫療保障制度（包括合作醫療、赤腳醫生制度），在我國實施了40多年。在當時的歷史條件下，這個制度對保障企業工人和機關、事業單位工作人員、革命殘廢軍人的身體健康，促進社會主義建設，所發揮的重要作用，應當成為全國人民的歷史記憶并載入史冊。但是隨著經濟社會的發展進步，這個制度固有的缺陷和弊端日漸凸顯：保障范圍過窄，獲得保障的人數太少；保障待遇參差不齊，缺乏共濟性與公平性；企業負擔畸輕畸重，不少企業拖欠職工醫療費；社會資源浪費嚴重，醫療費用不合理過快增長，等等。這個制度已經到了捉襟見肘、朝不慮夕、難以為繼的地步。特別是隨著經濟體制改革的不斷深化（由計劃經濟體制轉型為社會主義市場經濟體制），所有制結構的調整變化（由單一公有制度轉變為多種所有制共同發展），農村人民公社解體，實行包產到戶、土地承包等改革后，合作醫療制度只剩下5%左右。這個制度賴以生存的經濟基礎和體制基礎已不復存在?！捌ぶ淮?，毛將焉附？”問題倒逼改革，出路也在改革。通過改革，另解蹊路，探索一條與社會主義市場經濟體制和所有制結構相適應的、繳費型、共濟性的社會醫療保險制度，已成必然趨勢。

2.醫療保險制度探索試驗時期

“知屋漏者在宇下，知政失者在草野?！钡胤交鶎拥耐緦M、勞保醫療制度的缺陷和弊端看得最真切，體會最深刻，所以祛弊興利、革故鼎新、探索創新的主動性和積極性也最高。從20世紀80年代初開始，一些地方和企業就自發地進行改革探索（例如河北省的石家莊地區、北京、四川等地）。當時主要是探索醫療費用與個人利益適當掛鉤、職工大病醫療費用和退休人員醫療費用實行社會統籌，等等。

1989年，國務院批轉的《國家體改委1989年經濟體制改革要點》中提出在遼寧省的丹東市、吉林省的四平市、湖北省的黃石市、湖南省的株洲市進行醫療保險制度改革試點。同時，在深圳市、海南省進行社會保障制度綜合改革試點。

1993年，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中明確提出建立社會保障制度。將這項制度作為社會主義市場經濟體制的重要組成部分，俗稱“四梁八柱”。明確要求職工養老、醫療保險全由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人帳戶相結合。

1994年，國家體改委等四部委，制定了《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》。從1995年開始在江蘇省的鎮江市、江西省的九江市，進行職工醫療保障制度改革試點（史稱“兩江試點”）。1996年，在總結“兩江試點”的做法和經驗的基礎上，為了進一步檢驗政策、發現問題、總結經驗、探索規律、完善政策體系和體制機制，國務院決定擴大試點范圍（每省可選擇1-2個城市試點，實際啟動試點的城市有40多個），擴大試點進行了兩年多時間。

歷時10多年的醫保改革試點探索（其中國務院直接組織指導的試點就有4年多時間），為探索中國醫保制度改革的實施路徑和實現形式奠定了思想基礎、群眾基礎、制度基礎和實踐基礎；也為制定出臺國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（即著名的44號文件），正式開啟中國醫保制度全面改革的征程，提供了理論依據和實踐依據。

3.全面進行醫療保障制度改革，建立全民醫保制度時期

以1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）為標志，我國進入全面進行醫療保障制度改革（即建立全民基本醫療保險制度）時期。這個時期，根據不同的改革重點又可大體分為6個階段：

1999年至2003年，為全面建立城鎮職工基本醫療保險制度階段（這是最重要，也是最艱難的階段）。

從2003年起，一是在原有農村合作醫療制度的基礎上，建立新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），這是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度（2010年頒布的社會保險法則將其定義為農村居民基本醫療保險制度）。二是建立社會醫療救助制度，重點是解決重度殘疾人、農村“五保戶”和城鎮“低保戶”等困難群體的基本醫療保障。這是體現社會政策托底功能的制度安排。

2007年，國務院出臺《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）。經過一年左右的試點，本著由財政給予一定補助，居民自愿參加的原則，在全國建立城鎮居民基本醫療保險制度。重點解決城鎮居民中非就業人群（俗稱“一老一小”）的基本醫療保障。

2009年3月，以《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）為標志，開啟了新一輪醫藥衛生體制改革（俗稱“新醫改”）。這個階段改革的短期目標是重點解決群眾“看病貴，看病難”問題，長期目標是要實現公立醫療機構的“四個分開”（政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開），建成“四個體系”（即覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品流通供應保障體系）。

2012年，根據國家發改委等9部門的文件，在基本醫保制度的基礎上，我國又建立“大病保險制度”（這一制度在學理和法理上一直存在爭議，在實施中也暴露出不少矛盾和弊端，主要是與基本醫療保險制度的保障功能、與黨的十八大提出的建立重特大疾病保障救助機制、與社會保險法的相關規定相違逆）。

2012年3月，在國務院的《政府工作報告》中正式宣告，中國已基本建立全民基本醫療保險制度。這一制度覆蓋全國城鄉居民，參保人數超過13億，參保率占全國總人口的95%以上。是全世界保障人數最多的醫療保險制度。

從2013年開始，進入健全完善全民醫保制度階段。一是整合城鄉居民基本醫療保險制度。這項改革直到2016年3月國務院3號文件下達后才進入“快車道”。截止2017年，全國除少數幾個?。▍^）外，基本完成了整合任務，實現了“六統一”（即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理）。二是根據黨的十八屆五中全會關于加快探索建立長期護理保險制度的要求，人社部出臺關于開展長期護理保險制度試點的指導意見并組織指導15個城市開展長期護理保險試點。這是社會保障體系中一項“壓陣殿后”的制度（俗稱“第六險”），對化解老齡化社會風險，解決數以千萬計的失能人群的生活照料和醫療護理需求，確保基本醫保制度可持續發展和健全完善社會保障體系等都有著不可或缺、不可替代的重要作用。

4.全面建成中國特色醫療保障體系，推進中國醫保高質量發展時期

2017年，黨的十九大報告明確指出，要按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。這就標志著中國醫保改革發展進入了新的改革發展時期，即全面建成中國特色醫療保障體系，推進中國醫保高質量發展的新時期。這是中國醫保制度演進發展的更高層級，也是中國醫保制度走向更加公平、更加可靠、更加完善、更加成熟的時期，也是任務更艱巨復雜的時期。

（四）

中國醫保制度70年的演進發展歷程，是遵循社會保障制度，必須適應經濟社會發展進步要求的客觀規律，體現為漸進式前行，螺旋式上升的邏輯關聯性，呈現出8個顯著特征：

1.保障范圍由窄到寬，直到覆蓋全民。由部分人群（國有企業職工、機關、事業單位工作人員，大約1億多人），逐步到城鎮企業職工、城鄉全體居民（2017年參保人數超過13.5億人，占全國總人口的95%以上。值得注意的是，農村隨著人民公社的解體，集體經濟的瓦解，使得原先的合作醫療制度失去了賴以生存的經濟基礎，出現了近30年的農民醫保空檔期。到2003年，由于國家財政加持，為農民建立起新型農村合作醫療制度俗稱“新農合”）。

2.保障責任由政府、企業承擔到國家、企業、個人合理分擔。即由福利型集體（單位）保障到繳費型社會保險，體現互助共濟、權利與義務相對應的原則。

3.保障方式由單一制度保障到多層次保障。即以基本醫療保險為主體，以企業補充醫療保險、公務員醫療補助、商業健康保險等為補充，社會醫療救助為托底的多層次保障。

4.統籌層次由單位自籌、行業統籌到社會統籌。由縣級統籌到市級、省級統籌（直至全國統籌，這是發展方向，必然趨勢）。

5.國家對醫保的投入由少到多，逐年增加，保障能力由弱到強（以城鄉居民醫保為例，開始時每人每年補助40元，之后逐年增加，2019年達到520元。醫保制度改革初期全國醫?；鹬挥?0億元，2018年已達到1.6萬億元）。

6.保障水平由低到高（政策內的報銷費用由初始時的30-40%，到2018年的70-80%左右，個人的醫療費用負擔降至30%以下，為20年來最低）。初步實現了“?；尽钡恼吣繕?。

7.醫保制度、管理由“三分格局”到“六統一”。醫保制度城鄉分設，管理部門分割，資源分散（“三分格局”），逐步走向城鄉居民醫保制度整合，實現“六統一”（即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理）。

8.由全面改革到全面建設與改革的有機結合。即在完成與社會主義市場經濟體制相適應醫保制度“夯基壘臺、立柱架梁”式的改革，基本建成全民基本醫療保險制度后，轉向全面建成中國特色的更加公平更可持續的多層次醫療保障體系。這將是中國醫保制度演進發展的最高階段、更高層級，也將是更加完善、更加成熟、更加定型的中國醫保制度。

（五）

歷史是一個不斷疊加的過程。每一個歷史時期有每一個時期的主題，每一代人有每一代人的使命。只要用辯證唯物主義和歷史唯物主義的立場、觀點和方法，看待和分析中國醫保制度70年演進發展歷程，就會發現每個時期、每個階段的醫保制度模式的選擇，保障范圍、保障方式的確定，保障水平的高低等等。無一不是和當時的基本國情，尤其是經濟體制和經濟發展水平息息相關的。換句話說，醫療保障制度必須與經濟發展階段和生產力水平相適應，必然受經濟體制的影響和制約，既不能超前，也不能滯后。同時也會發現，任何時期、階段的醫保制度在當時的歷史條件下是“應運而生”的，都曾發揮過特定的制度優勢和作用，取得了階段性、歷史性的成就。今日之輝煌，固然是改革開放的時代大背景使然，但也是70年來前輩們終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏、積攢起來的“家底”。今天才可能有繼續前進的基礎和陣地。如果無視或輕視這樣的歷史事實，就是自覺不自覺地割斷歷史，辱沒前人，陷入歷史唯心主義和歷史虛無主義的泥潭。

中國醫保制度70年演進發展，取得的成就是巨大而輝煌的。限于篇幅，本文僅從三個維度作一簡要概述：

1.共和國成立之初（1951-1952年）建立的勞保醫療和公費醫療為主要制度，加上后來的（1955-1976年）農村合作醫療與“赤腳醫生”制度，構成了國民經濟恢復時期和計劃經濟時期的中國醫療保障制度（包括公共衛生、醫療衛生服務體系）。盡管當時我國經濟發展水平低（1952年國內生產總值為679億元，人均只有119元），國家財力相當有限，而威脅國人健康的主要疾病譜又是傳染?。ó敃r傳染病發病率為163.37/10萬），但由于采取了以預防為主，公共衛生與基本醫療保健相結合，中西醫相結合、衛生工作與群眾愛國衛生運動相結合的方針政策，在30多年的時間里，中國醫療保障、公共衛生、基本醫療保健等方面都取得了顯著成績。許多傳染病、地方病都被遏制、消滅，送走了“瘟神”。國民健康水平大大提高，人均期望壽命從新中國成立前的35歲，提高到1981年的67.8歲，嬰兒死亡率由200‰降至1981年的37.6‰（而當時年衛生費用僅占GDP的3%）。在促進社會主義經濟建設、維護社會大局穩定等方面，發揮了中國醫保制度不可或缺、不可替代的歷史性重要作用。值得特別提及的是，20世紀的60,70年代的農村合作醫療（到1975年已覆蓋90%左右的農村人口）、村社保健站和赤腳醫生，被譽為農村的“三大法寶”，對于緩解農村“缺醫少藥”的突出矛盾，構建農村醫療衛生保健，保障廣大農民的衛生環境，提高健康水平發揮了重大作用，深受廣大農民群眾的歡迎，同時也受到國際社會的廣泛贊譽。

2.伴隨著經濟體制改革而逐步建立起來的全民基本醫療保險制度，由于堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的指導方針，只用了十幾年的時間，就基本上覆蓋了城鄉全體居民（參保人數超過13.5億，占全國總人數的95%以上），是全世界覆蓋人數最多的醫保制度。全民基本醫療保險制度的建立，使全國城鄉居民有了基本醫療保障，使“病有所醫”的千年夢想變成現實。全民醫保制度建立后，徹底扭轉了人民群眾醫療需求長期被壓抑、“小病拖大病扛”的不堪局面。全國就醫人次呈“井噴式”增長，每年增長在1億人次以上。到2018年底，全國已超過83.1億人次，較1998年人次數增長290.1%，達到人均6次/年。全國人民的健康水平在原有醫療保障的基礎上又有了顯著的提升。人均期望壽命由1981年的67.8歲，提高到2018年77歲，嬰兒死亡率則由1998年的33.2‰降低到2018年6.1‰。孕產婦死亡率由1998年的56.2/10萬下降到18.3/10萬。反映一個國家居民健康狀況的主要指標（人均期望壽命、嬰兒、產婦死亡率等）均優于中高收入國家平均水平。國際社會保障協會（ISSA）高度評價中國醫保改革取得的成就，其獨立評審團的評語稱中國“取得了舉世無雙的杰出成就”，并給中國政府頒發杰出貢獻獎。

3.進入中國特色社會主義新時代，中國醫保正在由全民基本醫療保險制度向全面建成中國特色的醫療保障體系邁進。這個體系是堅持以人民健康為中心的發展思想，堅持從“三最”問題（人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題）入手，著力解決發展不平衡、不充分這個主要矛盾。通過完善制度要素，健全運行機制，融合創新、協同發展、提質增效，由經濟補償型保障邁向經濟補償與服務保障相結合，更加注重提升公共服務質量和水平，不斷增強人民群眾的“三感”（獲得感、幸福感、安全感），滿足人民群眾日益增長的美好生活和健康福祉需要。這是中國醫保70年演進發展的“升級版”，是更加公平、更加可靠、更可持續的多層次多元化醫療保障制度體系?？梢灶A期，中國特色醫療保障體系全面建成以后，人民群眾將獲得比以往任何時期都更加公平、更加可及、更加精細的醫療保障服務。