我所經歷的醫療保障制度改革

□文/ 張慶才

我于1990年開始從事醫療保障工作，經歷了公費醫療和社會醫療保障兩項不同的保障制度。看到我國新型全民基本醫保制度已經實現了覆蓋全民的目標，并且正在向更加公平更可持續的高質量醫保目標邁進，作為一個全程參加醫保制度改革的老醫保人，我由衷地感到榮幸和自豪。

我所參與的云南省公費醫療改革嘗試

1990年，我來到云南省衛生廳公費醫療管理辦公室工作。我國的公費和勞保醫療制度是上世紀50年代初期，按計劃經濟體制要求建立起來的，對于保障職工身體健康，促進經濟發展，維護社會穩定，發揮了重要作用。但是，隨著經濟社會特別是市場經濟體制的建立和發展，其缺陷和弊端也日益顯現出來。公費和勞保醫療實際上是由國家和單位包辦的一項醫療福利制度， 享受人沒有責任感，致使公費、勞保醫療浪費嚴重，難以為繼。云南省于1992年對公費醫療制度進行改革嘗試，主要做法是實行定點醫療，費用分擔，個人自付一定比例，還制定了公費、勞保醫療藥品目錄和診療項目。應該說，這些做法在當時具有創新意義。我當時參加了調研、政策制定、操作實施、監督管理等工作，對改革公費、勞保醫療制度的必然性有了較為深刻的認識，業務管理能力也得到了明顯提升。但是，當時的改革嘗試沒有解決籌資來源問題，在醫療費用結算上仍是按項目付費，再加上沒有實行社會化管理、覆蓋面較窄等因素，改革的效果并不理想。

為職工醫保制度改革夜以繼日做好籌備工作

1994年，國務院在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行職工醫療保障制度改革試點。1996年國務院決定擴大試點范圍，當年8月云南省曲靖地區曲靖市、紅河州開遠市被國務院批準為擴大試點城市，1997年啟動試點。根據1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》精神，1999年8月云南省人民政府制定了《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（省政府第38號令），2000年城鎮職工基本醫療保險在全省開始全面啟動，到2003年10月城鎮職工基本醫療保險在云南省16個州市129個縣區市全面覆蓋。

從職工基本醫保制度改革試點，到全省全面實施，我參加了全過程。先是作為省衛生廳的代表參與試點的各項具體工作，后又作為省醫保基金管理中心工作人員在職工醫保制度改革前夕和初期，做了大量準備工作，和同志們一道忙著起草各種文件，加班加點成了“正常現象”，如期出臺了省級機關事業單位基本醫保啟動運行的各種配套文件。從那時起，我從來沒休過假，但看到新型醫保制度在全省順利實施了，心里格外高興，成就感油然而生。

醫保制度改革中最難忘的兩件事

第一件：測算全省16個州市醫保改革前三年醫療費用發生情況，為確定醫保籌資比例提供參考數據

領導決定這項工作由我負責。當時，做好測算工作難度很大，一是沒有專業的測算人員，二是沒有可用于培訓測算人員的教材和相關的表格。我憑著多年做公費醫療費用統計工作的經驗，自己編寫教材、繪制測算數據表格，按時完成了培訓工作。當各州市的數據測算報表上報到省勞動保障廳醫保處后，我及時組織計算機人員和統計人員加班加點進行匯總分析，在短時間內拿出了全省16個州市三年的醫療費用支出平均百分比，為省會城市昆明及其他州市提供了可靠的籌資比例確定依據。在省醫改辦會議上，省主要領導親自拍板，確定了昆明市的籌資比例為10+2，即單位按工資總額的10%、個人按工資收入的2%繳納。這一籌資政策不僅保證了職工醫保改革的順利實施，而且執行至今。

第二件：基本醫療保險慢性病、特殊病、急癥搶救管理文件的制定

在基本醫保制度啟動實施前夕，憑我的醫療專業知識和多年從事公費醫療管理工作的經驗，我向領導匯報了關于建立基本醫療保險慢性病、特殊病和急癥搶救管理制度的想法。我的理由是：（1）醫保制度啟動后，在統賬結合的模式下，個人賬戶初期積累的資金很有限，對長期在門診治療的費用高的慢特病，難免出現保障能力不足的情況，如果不解決這些問題，參保病人很可能就會通過住院開藥、住院檢查來獲得較高的待遇，這種情況在公費、勞保醫療時期是發生過的，增加了住院醫保基金支出和費用負擔的風險。（2）根據我的調研，在參保人群中，當時慢性病、特殊病參保患者占千分之五，涉及面廣，政策性強。管得好，新制度運行就平穩，管不好將會影響新醫保制度運行，甚至還會影響社會穩定，因此重視和加強慢性病、特殊病管理應當成為醫保制度改革的一個重要組成部分。聽了我的匯報后，領導當即決定將慢性病、特殊病管理作為醫保改革啟動前的一項重要工作來抓，并指定由我負責這項工作。

我在查閱了大量臨床醫學資料后，篩選出癌癥、腎透析等特殊病和50種慢性病，組織相關專家開展遴選工作。依據醫保基金承受能力，遴選出癌癥等5種特殊病、17種慢性病作為長期在門診開藥治療的疾病。根據專家遴選結果，并報領導同意，我起草了《云南省省級機關事業單位職工醫療保險門診特殊病、慢性病及搶救管理辦法的通知》（云社勞發﹝2001﹞58號）。另一位同志起草了《關于確定省級機關事業單位醫療保險特殊檢查、特殊項目自付比例的通知》（云醫保﹝2001﹞16號）。這兩個文件及時確定了參保人關心的特殊病、慢性病、急診搶救、大型檢查的范圍，以及檢查項目和自付比例、管理辦法，解除了參保人和管理人員的后顧之憂。更重要的是，規避了醫保基金住院費用風險，能準確計算出門診特慢病特檢的年度費用，從而保證了2001年昆明地區醫保制度全面穩妥啟動運行，為建立全省醫保特慢病特檢管理政策奠定了基礎，各州市都在此文件基礎上結合當地實際制定了醫保特慢病管理文件。

云南省醫療保險特殊病、慢性病、急診搶救管理文件的出臺，是醫保人從醫保制度可持續出發，創新管理理念和管理機制的結果。因為在醫保改革初期，門診慢性病、特殊病、急診搶救，以及大型檢查項目的管理，沒有經驗借鑒，靠的是醫保人敢于擔當和善于作為的精神，凝聚著當時的領導和醫保改革工作者及我本人的心血和智慧，得到廣大參保人的好評。2013年，云南將慢病管理病種擴大到32種，慢病管理日趨完善，在新時期的醫保管理中繼續發揮著不可替代的作用。

改革時代造就了一茬又一茬醫保改革者。我熱愛和眷戀那如火如荼的改革，無論當初改革多么艱難，多么復雜，改革都給我們積累了寶貴的經驗，是推進醫保事業發展的寶貴財富。我將一如既往地堅守造福全民健康的改革初心，不辱使命，為全面建成中國特色醫療保障制度繼續奮斗。這就是老醫保人的醫保情懷。■