寧波智慧醫保監管之道和成效分析

文/ 黃卓毅

寧波市基本醫療保險制度自2001年運行以來，已全面覆蓋723萬城鄉各類人群和外來務工人員，并實現了城鄉統籌、市級統籌和門診統籌。與此同時，發揮信息化在醫保治理中的作用，著力構建具有寧波特色的智慧醫保監管平臺，在規范醫療行為、控費控藥、提升審核稽查效率等方面取得了明顯成效。

1 改革背景

隨著全民醫保目標的實現和醫保待遇的穩步提升，醫療消費需求也逐步釋放，醫療費用快速增長。與此同時，醫保違規現象日趨突出，欺詐騙保和過度醫療行為多發頻發，醫保基金面臨較大監管壓力，傳統的以人工、事后為主的醫保監管方式已難以適應新情況的要求。

2013年底，寧波市成為浙江省醫保智能監管改革的唯一試點城市。在醫保智能監管推進過程中，寧波市順應“互聯網+醫保”發展趨勢，對醫保制度運行15年來積累的醫保實時交易結算大數據進行挖掘分析和應用，發揮信息化在醫保服務和治理中的作用，構建具有寧波特色的智慧醫保監管平臺，形成覆蓋就醫購藥全過程，實時、智能、精確的醫保服務和監管體系。實現線上線下多渠道、全方位的醫療保險服務。將醫保對醫療服務的監管從醫療機構延伸到醫務人員的醫療服務行為，從“是否付費、如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，實現監管對象精確化、監管手段智能化、監管效果社會化。在規范醫療服務行為、控費控藥、提升審核稽查效率等方面取得了明顯成效，為醫保監管和破解監管難題創出“寧波做法”。

2 主要做法

在智慧醫保監管平臺建設中，寧波醫保以“寓管理于服務，以服務促管理”為理念，為患者和醫療機構提供服務，在服務中促進監管；以“寧波醫保通”移動APP為載體，融合線上線下多服務渠道，實現醫保服務隨時辦、自助辦和線上辦；以“智能提醒、智能判斷、智能審核、智能稽查”為抓手，事前利用“智能提醒”向醫療機構醫生工作站推送患者個人健康特征、就醫配藥情況等信息；事中聯動實時交易系統，對不符合醫保支付規定的診療費用進行“智能判斷”并予以拒付；事后通過醫保規則庫和知識點，對醫療費進行“智能審核”，并根據不同場景，建立不同分析模型，篩選違規就醫、違規醫療服務的疑點，精準定位，對定點醫藥機構及參保人實行“智能稽查”。打造了覆蓋醫療服務事前、事中和事后全過程的智慧醫保服務和監管體系。

智慧醫保監管平臺總體架構是“1、3、1、1”。即1個基礎信息庫、3個應用系統、1個綜合分析平臺、1個“互聯網+醫保”服務平臺，共同構成平臺的架構，貫穿于醫療服務事前、事中和事后的全過程，實施360度實時精準監管。監管的關口，一方面，前移至醫療服務的事前和事中，通過對診療行為和就醫信息的智能提醒，把可能產生的違規費用控制在未發生之時；另一方面，后延至各類醫保信息數據的綜合分析，精準查找違規線索，提高對違規行為的稽查效率。

2.1 一個基礎信息庫

基礎信息庫，是一個包括參保人員和醫師（藥師）信息庫、醫保目錄庫、醫保規則庫、醫療專業知識庫、就醫檔案庫和參保人員健康特征庫等在內的各類醫保基礎信息庫。

2.2 三個應用系統

一是智能提醒系統。在診療時主動為醫生實時推送“提示、提醒、警告”三種形式的提示，同時提供患者健康信息、就醫配藥歷史信息，協助醫生規范醫療服務行為，起到事前提醒、規范診療的作用。

二是實時交易系統。參保人員結算醫療費用時，系統對不符合醫保支付規定的診療費用進行判斷并予以拒付，達到事中控制目的。

三是智能審核系統。對上傳的醫療費用結算數據，系統根據審核規則自動篩查出嫌疑費用并分類處理，統一審核標準，提高審核效率。

2.3 一個綜合監控分析平臺

對參保人就醫行為、醫療機構和零售藥店的醫保服務行為進行全方位的實時監控，采用多種分析工具對違規行為實施智能稽查。對參保人員違規行為有氣泡分析法、聚集分析法、群組分析法和頻率分析法；對醫療違規行為有間隔分析法、閑時分析法、人頭分析法、收費分析法、同質分析法和綜合分析法；對零售藥店違規行為有排名分析法、增幅分析法、終端分析法。

2.4 一個“互聯網+醫保”服務平臺

以“寧波醫保通”移動APP為主要載體，實現手機移動端醫保政策、參保就醫信息線上查詢、結算費用線上支付、醫療服務行為線上評價、外配處方線上購藥等服務。

3 主要特點

寧波市智慧醫保監管改革的特點是實時性、全方位、精確性。

3.1 實時性

一是對參保人員的診療信息進行實時采集、實時上傳。二是對診療行為和就醫行為實時監控，就診時系統自動向醫生推送參保人員健康特征信息、近期就診記錄、余藥量等信息；醫生開展診療時，系統自動推送藥品限用規定等信息，實時對醫生診療用藥行為進行提醒。三是對醫療費用數據進行實時審核，系統根據審核規則和知識點，自動對監控時段內的醫保費用數據進行篩查，對疑似違規信息自動分為違規、發醫院核查和待核查三類，對違規類信息直接作出拒付處理；對發給醫院核查的數據，醫療機構可以補充情況說明；對待核查數據，則由醫保審核人員進行人工核查，智能審核與智能提醒實現聯動。四是對購藥和售藥行為實時監控，實時監控外配處方的全程流轉，實現對定點藥店進、銷、存信息實時監管，并應用社保卡智能身份識別技術對購藥售藥行為實時監控。

3.2 全方位

一是監控對象全覆蓋。監控對象不僅覆蓋所有定點醫療機構和定點零售藥店，而且還延伸到醫生、藥師和各類參保人員的相關行為。二是監控貫穿醫療服務全過程。就診時，系統自動推送信息事前提醒，對違規費用自動甄別；就診后，對醫療費用智能審核，通過大數據分析，及時查找違規線索，進行精準稽查。三是監控觸角拓展到線上。根據互聯網醫療的發展趨勢，將監控觸角拓展到了線上，通過建設以社保卡身份識別認證系統、社保卡在線支付系統、處方外配管理平臺為主要功能的醫保移動APP，實現對互聯網醫療全過程的實時監控。

3.3 精準性

一是精準監控違規醫療服務行為和就醫購藥行為。醫生在門診診療時，如有違規診療行為和用藥行為，可實現精準提示；藥店在違規售藥或參保人員違規購藥時，通過視頻抓拍、人臉識別、身份認證技術，進行精確定位。二是精準審核疑似違規醫療費用。對疑似違規數據實現精準篩選，審核過程可追溯，保、醫雙方可在審核平臺上實現互動，大大提高了審核效率，減少了人工審核時標準不一致產生的矛盾；通過積分制管理，對醫生違規開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違規行為“記錄在案”，并精確扣分。三是精準查找違規線索。運用各類醫保大數據，按醫院、科室、醫師、病種、費用、時間、人群等類別進行統計分析，及時從差異中發現違規線索，提高醫保稽核的精準性。

4 主要成效

寧波智慧醫保監管改革歷經5年，實施范圍不斷擴大，監管平臺功能不斷提升，在控費控藥、精準監管、支持決策、提高效能等方面取得明顯成效，醫療費過快增長勢頭得到有效遏制。這種寓管理于服務、以服務促管理的改革做法，實現了醫、患、保共贏目標。

4.1 控費控藥效果明顯

智慧醫保監管全面實施后，寧波市區職工醫保人均醫療費增長率從2012年度的15.3%回落到2016年度的12.1%、2017年度的11.7%和2018年度的6.8%。智能提醒系統在醫生工作站的應用，有效規范了醫生診療行為，超量配藥、大處方等現象明顯減少；智能審核系統的全面應用，使審核效率明顯提高，審核指向更加精準。自2014年以來，智能提醒系統已向2000多家定點醫藥機構的45135個醫生工作站發送各類事前提醒信息2.3億條（其中與處方相關的6246萬條），經提示后醫生接受并調整處方1352.8萬次，減少醫保基金支出10.73億元；對全市定點醫藥機構2.87億條醫保醫療費票據（醫療費共810億元）進行智能審核，通過機審和人工復審，對5316萬元不合理費用作出了不予支付的處理。

4.2 醫、保良好溝通互動

“寓管理于服務，以服務促管理”，使得寧波市智慧醫保監管改革得到了衛健部門和定點醫療機構的大力支持，智慧醫保監管平臺成為醫保部門和醫療機構之間的良好溝通、互動平臺。通過智能提醒把違規費用控制在尚未發生前，幫助醫生規范診療行為，避免了超量開藥、超范圍用藥、患者重復開藥等常見問題，達到合理檢查、合理用藥效果，減少了醫療機構和醫生被扣款的風險，配合衛健部門達到醫改控費的目標。醫生普遍反映“智能提醒”能幫醫生把關，提供相關知識和醫保信息，起到了預防違規作用。通過智能審核系統對醫療機構上傳的醫療費海量數據進行智能審核與篩查，篩選嫌疑數據快速發送醫療機構核對，并建立申訴復核機制，在提高審核效率的同時，減少了保、醫雙方的矛盾，促使醫院改進管理，主動控費，保障了醫療機構和醫生的利益。

4.3 為科學決策提供支持

智慧醫保平臺應用以來，通過對醫保大數據的挖掘分析，為醫保制度設計、政策制定、基金運行分析等方面提供了可靠和精準的數據支持，為提升醫保科學決策發揮了重要作用。例如：2014年醫保總額控制措施實施之初，通過篩選前3年定點醫療機構的歷史費用數據，開展歸類分析測算，合理確定了全市三級醫院、二級醫院、社區醫院的“總額費用”“門診服務單元費用”等指標。通過對同類型醫療機構的醫療費用進行比較分析，對口腔類、眼科類等近20個類型的定額及人次人頭比指標進行了統一調整。2015年啟動按病種付費改革時，通過對試點病種費用數據構成的分析比較，合理確定了按病種付費標準，使這一改革有效實施。在醫保運行分析中，通過大數據建立相關分析模型，比較準確地預測了醫療費用增長原因、醫保基金收支趨勢及抗風險能力，為決策提供了可靠的支撐依據。

4.4 服務更加高效便捷

通過建設“互聯網+醫保”服務平臺，可為服務對象提供更加高效便捷和個性化的服務。針對參保患者，通過醫保移動APP可實時查詢醫保政策、辦事指南，隨時了解本人的參保繳費、醫保賬戶、就醫記錄、用藥明細等動態信息；通過APP完成城鄉居民參保繳費、醫保結算支付、醫療費用零報、就醫備案登記、歷年賬戶家庭共濟、就醫評價等服務；在購藥方面，通過外配處方平臺可實現處方藥線上比價購藥和網上結算，參保人員購藥情況可通過手機短信、APP提醒等形式及時推送給參保人員。針對醫保醫師，在醫生工作站可通過智能提醒系統的信息推送及時了解掌握參保患者就醫記錄、用藥情況和健康特征，為科學、合理診治提供幫助；醫生如果有違規行為，醫生可通過手機短信或APP提醒等形式及時掌握本人違規扣分情況。

開展智慧醫保監管改革以來，寧波的創新做法和服務理念得到了國家、省級有關部門的肯定。浙江省專題召開智慧醫保現場會，將寧波經驗向全省推廣；人社部社保中心、信息中心分別在寧波召開醫保智能監管座談會，《中國勞動保障報》《中國醫療保險》等報刊多次宣傳報道寧波做法，央視《新聞聯播》等欄目對寧波市做法進行了專題報道，陸續有全國70多個城市到寧波學習考察智慧醫保監管改革。國務院領導同志對寧波智慧醫保監管改革工作給予充分肯定，在國辦專報信息上作出重要批示：“寧波經驗值得推廣”。

寧波市通過智慧醫保監管改革，醫保基金使用效率提高，維護了廣大參保人員“救命錢”的安全，醫保經辦管理服務能力全面提升。

但是，醫保監管永遠在路上。寧波市將總結自身做法，學習兄弟城市經驗，不斷探索和實踐，使智慧醫保監管更好為建設高質量醫保服務，促進寧波市醫療保障事業健康可持續發展。