打造接地氣惠民生的長期護理保險制度
——基于荊門市的實踐與思考

何慶華 郭后華

（荊門市醫(yī)療保障局 荊門 448000）

荊門市正式啟動長期護理保險（以下簡稱長護保險）試點工作近三年來，在制度設計、服務體系、經(jīng)辦管理上快速突破，初步形成了一個制度覆蓋全民、一個標準適用全員、一個部門服務全程、一個網(wǎng)絡貫徹全域的基本政策體系和經(jīng)辦服務機制，群眾參保踴躍，制度運行平穩(wěn)，社會反映良好。回首兩年改革路徑，荊門市始終秉承“迎著問題走”的改革導向和“大膽試、大膽闖”的創(chuàng)新精神，試點工作經(jīng)歷了先行探路、落地實施、邊試邊改、不斷完善的過程，長護保險為荊門人民構建了又一道民生保障。

1 制度設計：“四個要素”順應民生期盼

荊門市圍繞覆蓋范圍、籌資渠道、待遇支付及經(jīng)辦管理等核心要素，精心設計制度，在2016年11月出臺《荊門市長期護理保險辦法（試行）》，并于當年啟動實施。至2019年6月，全市長護保險參保247萬人，受理失能人員長護待遇申請1.35萬人，已評定1.11萬人，符合條件并正在享受長護保險待遇7162人。啟動試點工作以來，全市長護保險基金累計收入2.7億元，累計支出1.3億元，累計結余1.4億元，確定定點服務機構121家，培訓護理人員2.6萬。

1.1 在參保對象上，全員參保廣覆蓋

長護保險參保對象為荊門市轄區(qū)內長期居住或工作的所有人員。為迅速實現(xiàn)全員參保，在全市實行“兩個全覆蓋”，荊門市所轄1縣2市4區(qū)同步啟動，從市直到縣市區(qū)、從城市到鄉(xiāng)村同步實施長護保險，做到了地域全覆蓋。無論是單位職工，還是城鄉(xiāng)居民，不受戶籍、身份、職業(yè)和年齡的限制，所有人員同等參加長護保險，做到了人員全覆蓋。

1.2 在繳費標準上，動態(tài)籌資可持續(xù)

所有參保人員執(zhí)行同一籌資標準，按照居民年人均可支配收入的0.4%確定，實行個人繳費37.5%、醫(yī)保補助25%、財政補貼37.5%“三家抬”，采取代扣代繳、醫(yī)保個人賬戶劃轉、財政撥付、個人繳納等方式籌集，并做到“三個同步”：應由個人繳納的費用，市縣同步征繳到位；應由財政補助的資金，市縣同步補助到位，對困難群體的補助也同步到位；應由醫(yī)保基金劃撥的資金，市縣同步劃撥到位。2017年至2019年，荊門市籌資標準為80元/人，其中個人繳費30元，負擔不重，參保人員繳費積極。

1.3 在待遇保障上，功能多樣可選擇

一是護理“菜單式”。建立非全日居家護理、全日居家護理、養(yǎng)老機構護理、醫(yī)院護理四種護理方式，實行“菜單式”管理，供失能人員自愿選擇，并可在四種方式之間相互轉換。二是待遇“差異化”。護理費用按床日實行限額管理，基金差異化支付，以引導失能人員合理選擇護理方式。荊門市7162名正在享受待遇的失能人員中，2393人選擇非全日居家護理，限額為每日40元，由長護保險全額支付；3867人選擇全日居家護理，限額為每日100元，長護保險支付比例80%；748人選擇養(yǎng)老機構護理，限額為每日100元，長護保險支付75%；154人選擇醫(yī)院護理，限額為每日150元，長護保險支付70%。三是項目“多樣性”。在基本生活護理、醫(yī)療護理基礎上，增加康復護理和心理護理，滿足失能人員多樣性需求。

1.4 在經(jīng)辦管理上，服務均等促公平

一是失能評定均等。參保人員不分身份、年齡和職務高低，按照《日常生活活動能力評定量表》評定低于40分的，同等享受長護待遇。二是定點機構準入均等。無論公辦還是民營護理機構，堅持自主申請、公平競爭、擇優(yōu)確定納入定點，并實行動態(tài)管理。三是城鄉(xiāng)服務均等。研發(fā)信息系統(tǒng)，將網(wǎng)絡由市、縣延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)），無論城鎮(zhèn)還是鄉(xiāng)村，均實行從參保到結算一體化服務。

2 瓶頸突破：“四個解決”凸顯荊門作為

改革探路很難“一試就準”，對試點中出現(xiàn)的問題，荊門市主動應對、及時調整、不斷完善。

2.1 制定失能等級評定標準，解決“裁判難”

荊門市失能等級評定標準采用“巴氏量表”，但其評定彈性較大。為此，荊門市聘請北京大學教授牽頭組成專家團隊，研究制定本地失能等級評定項目及標準，將日常生活活動能力評定項目細化為20個，并對每一項指標和評價辦法進行量化，設定總分值200分，分段確定“輕度失能、中度失能、重度失能一級、重度失能二級、重度失能三級”五個級別，有效規(guī)避了失能評定模棱兩可的問題。

2.2 完善失能等級評定環(huán)節(jié)，解決“把關難”

荊門市失能評定原分為現(xiàn)場初評、專家復評兩個步驟，存在前后評分差距大，參保人員異議大，評定專家不愿下鄉(xiāng)出城，費用開銷大等問題。為此，荊門市取消初評環(huán)節(jié)，直接由第三方專家“盲評”。同時，建立縣市區(qū)評定分站，減少了評定費用。

2.3 調整長護保險待遇標準，解決“引導難”

由于荊門市長護保險待遇“一刀切”，失能人員選擇居家護理過多，導致專業(yè)護理機構門可羅雀。為此，荊門市建立“梯次化”待遇支付機制，根據(jù)失能人員評估得分，對重度失能一級、二級、三級確定不同待遇標準，引導失能人員合理選擇服務方式。

2.4 規(guī)范經(jīng)辦服務稽核流程，解決“堵漏難”

荊門市專門制定長護保險待遇稽核辦法，為現(xiàn)場稽核提供政策保障，同時，督促承辦商保公司配齊設施、加強力量、規(guī)范稽核、加大查處，有效規(guī)避重蹈“反欺詐難”的老路和基金“失血”的問題。

3 試點成效：“四個驗證”契合國家要求

3.1 制度設立驗證了試點初衷

兩年實踐證明，荊門市搭建的政策框架、經(jīng)辦服務和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等一系列制度體系，符合國家長護保險試點指導意見，達到了試點預期。

一是達到了應對人口老齡化、保障失能人員基本生活權益的預期。荊門市長護保險在應對人口老齡化、化解失能風險上，可謂“精準對路”，正在享受待遇的7162人中，60歲以上失能人員占比75.6%。二是達到了增進人民群眾福祉、促進社會公平穩(wěn)定的預期。失能患者參加長護保險后，失能家庭基本告別“護理辛勞”“經(jīng)濟窘境”，家庭風險由社會保障承擔，社會更加穩(wěn)定。

3.2 制度紅利驗證了群眾期盼

2017年至2018年，荊門市失能人員享受護理待遇月人均2380元，全年達28560元，遠高于荊門市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，對沒有工資和養(yǎng)老金收入的失能人員而言，可謂雪中送炭。此外，荊門市投入657萬元資助全市18.9萬建檔立卡貧困人口參保繳費，已享受長護保險待遇的184戶失能貧困家庭獲得的補貼超過人均5000元脫貧目標，500余名貧困人員參加護理員培訓后上崗，月工資達3000元。廣大群眾稱譽長護保險為“老年時可依靠的一棵大樹”“關鍵時伸出的一雙大手”。

3.3 經(jīng)辦管理驗證了改革作為

一是獨立開發(fā)系統(tǒng)，解決了“軟平臺”問題。荊門市聯(lián)合專業(yè)公司開發(fā)長護保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)從參保到結算的一體化服務，有效解決了居家護理因長期性和分散性所導致的管理難問題。二是社會參與經(jīng)辦，解決了“軟服務”問題。失能等級評定、待遇發(fā)放、日常稽核交給第三方機構，充分發(fā)揮商保公司網(wǎng)點較多、水平專業(yè)的優(yōu)勢，提高了服務管理效能。三是醫(yī)保負責調控，解決了“軟政策”問題。經(jīng)辦業(yè)務交由三方市場后，醫(yī)療保障部門騰出手來，主要負責政策配套、基金籌集和日常監(jiān)管，避免了既當裁判員、又當運動員的現(xiàn)象。

3.4 產(chǎn)業(yè)鏈條驗證了發(fā)展方向

實施長護保險，激活了荊門市護理產(chǎn)業(yè)和培訓市場，呈現(xiàn)鏈式傳導效應。

一是拉長護理產(chǎn)業(yè)鏈。針對護理機構量身定制“補、減、免、貸”等優(yōu)惠政策，打造護理服務示范機構28家，帶動35家養(yǎng)護機構再投資近5億元，吸引8家民營企業(yè)投資醫(yī)養(yǎng)護產(chǎn)業(yè)，新增就業(yè)崗位近4500個，一條以長護保險為紐帶的產(chǎn)業(yè)鏈已現(xiàn)雛形。二是激活護理培訓市場。加強長期護理服務從業(yè)人員隊伍建設，通過采取引進、培育、補貼、提待、獎勵等“組合拳”政策，鼓勵各類職業(yè)學校開展護理員招生培訓，在不足兩年內累計培訓護理員2.3萬人，建立了一支職業(yè)化、專業(yè)化的護理服務隊伍。

4 未來發(fā)展：“四個著力”確保行穩(wěn)致遠

4.1 在制度定型上著力，確保“成熟穩(wěn)妥”

一是破解基金依靠醫(yī)保“劃撥”問題。逐步淡化醫(yī)保基金補助，增加財政投入和個人繳費，使其真正成為“第六險”。二是破解社會保險之間“互補”問題。研究建立失能護理與工傷職工、五保戶、離休人員及無第三方責任事故等相互銜接機制。探索費用“打包”辦法，解決位于住院治療和失能護理邊緣間的費用處置難題。三是破解護理培訓鑒定“尷尬”問題。應對國家取消護理員職業(yè)資格鑒定，研究解決護理人員特別是困難群體的培訓、職業(yè)資格鑒定等政策扶持問題。

4.2 在機構發(fā)展上著力，確保“能用夠用”

著力解決養(yǎng)老護理機構發(fā)展中遇到的因分級不明確所導致政府扶持政策落地難，因規(guī)模小、數(shù)量少、總體供給不足所導致的“一床難求”，因建設投資大、風險高、回報慢、收益低、融資難所導致的民辦機構不愿投入等問題，爭取政府及相關部門扶持，特別是在鼓勵民營企業(yè)發(fā)展、扶持民辦養(yǎng)護機構做大做強上多做實功。

4.3 打造層級式服務模式，確保“發(fā)展互通”

推動形成醫(yī)、養(yǎng)、護、康機構融合，努力打造層級式服務模式。一是全市二級及以上醫(yī)療機構建設“長護病區(qū)”，依托三級醫(yī)療機構與養(yǎng)老院組建“聯(lián)合體”，方便長護保險對象就近醫(yī)療，就近評估失能狀況。二是鼓勵有條件的醫(yī)療機構采取遠程醫(yī)療、委托管理、健康管理咨詢等形式，開展居家失能失智老人護理服務。三是發(fā)揮中醫(yī)特色，推進中醫(yī)藥與養(yǎng)護康深度融合發(fā)展。

4.4 在服務管理上著力，確保“基層配套”

一是采取“以錢養(yǎng)事”，由國家、省給予資金扶持，市、縣兩級財政配套，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務機構所必需的長護保險工作經(jīng)費。二是將公益性崗位補貼政策向民辦養(yǎng)老機構、農村轉移勞動力和鄉(xiāng)村傾斜，加強護理服務隊伍建設，提高護理服務質量。